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1、造口患者心理问题及治疗,南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床心理科 李 勇 副主任医师，教研室副主任心身医学分会青委副主任委员行为医学分会行为干预学组委员江苏省医学会心身与行为分会委员,4,背 景,1,2,3,5,影响因素,临床表现,评估判断,综合防治,目 录,背 景,造口病人数量日益增多 我国每年新增10万，累计约100万 造口、装备、粪便严重影响心理患者追求更有尊严、质量、价值的生活患者生命质量大部分取决于心理状态心理支持帮助接受现实、积极面对,影响因素,性格内向容易抑郁，外向容易焦虑认识程度疾病性质文化背景家庭背景社会背景病期阶段,所以，全面收集信息很重要,不同阶段的心理表现,否认
2、和抵触心理-多见于诊断前后 紧张和焦虑心理-多见于手术之前恐惧和绝望心理-多见于手术之后抑郁和自卑心理-多见于康复期间,不同病期阶段的心理特征,焦虑恐惧行为退化,抑郁情绪感觉异常怀疑心理病人角色强化药物依赖和拒药心理,错误认知不良情绪 不健全人格,慢性期,康复期,急性期,常见心理反应,1、否认2、愤怒3、抑郁4、焦虑5、怀疑6、孤独7、依赖8、同命相怜,常见于明确肿瘤诊断后震惊，不言不语，眼神呆滞甚至晕厥激烈者极力否认，希望诊断有误，要求复查，甚至辗转多家医院就诊、企图否定诊断面对疾病应激产生的保护性心理反应，持续时间过长易导致延误治疗,否 认,常见于不得不承认患癌后恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦
3、躁、不满部分病人为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医务人员，甚至出现冲动性行为发泄对疾病的反抗情绪，若长期存在，可导致心理障碍,愤 怒,闷闷不乐、忧愁压抑的消极心情疾病对任何人来说都是一件不愉快的事，多数病人都会产生轻重不同的抑郁情绪表现方式是多种多样：故作姿态、极力掩饰少言寡语，兴趣减退精力不足，疲乏无力失眠早醒，不思饮食饮泣不语或哭叫连天自暴自弃，心烦易怒放弃治疗，轻生的念头,抑 郁,多思多虑过度担心紧张不安提心吊胆注意力难以集中警觉性增高，易惊经常心慌、口干入睡困难,焦 虑,怀 疑,异常敏感，听到别人低声细语，就以为是在说自己的病情严重或无法救治对别人的好言相劝半信半疑，甚至曲解
4、原意。疑虑重重，担心误诊有的凭自己一知半解的医学和药理知识，推断药物，推断预后身体某部位稍有异常感觉，便乱作猜测,孤 独,病人住院后，离开了家庭和工作单位，周围接触的都是陌生人，很容易产生孤独感。在他们住进病室的第一天时常有度日如年之感。他们希望尽快熟悉环境，希望尽快结识病友，还希望亲友的陪伴长期住院的病人由于感到生活无聊，乏味，希望病友之间多交谈，希望有适当的文化娱乐活动以活跃病房生活,依 赖,病人角色过分强化被动、顺从、依赖情感脆弱甚至带点幼稚的色彩变得没有主见、没有信心爱和归属感增加，希望得到更多亲友的探望，希望得到更多的关心和温暖,同命相怜,病人住在一起，很快就能相互认识和相互理解他们
5、很容易团结，而且这种团结大都不讲究职位高低、年龄大小等，只要是病人，就能一律平等、推心置腹，无话不谈关心病友的病情变化，乐于向医务人员介绍病友的痛苦症状，并乐于帮助病友克服困难,评估判断,准确判断才能选对策略，真正帮到患者,临床表现：1.抑郁心境自我感觉差、苦恼、悲伤、绝望，也可烦躁2.丧失兴趣丧失继往生活的热忱和乐趣，无愉快感3.精力丧失精力不足、疲乏、无力4.自我评价低过分贬低自己、无价值、内疚和自责5.精神运动性迟滞思维迟缓、记忆力减退，话少6.自杀观念和行为8.可伴躯体症状食欲下降、体重减轻、性欲减退、早醒9.时间标准：抑郁症-2周以上显著而持久的抑郁症状,抑郁症,不同人群抑郁障碍的患
6、病率： 一般人群 5.8% 慢性疾病人群 9.4% 住院病人33% 癌症 36% 门诊病人 33% 住院病人 42% 脑卒中病人 47% 帕金森病人 39%Koenig等报道躯体疾病患者伴有抑郁高达25%-45%,不同人群抑郁障碍的患病率,抑郁症诊断标准 抑郁情绪持续两周以上，伴有下述9项症状中的任何4项以上： 1.兴趣丧失或无愉快感； 2.精力减退或持续疲乏； 3.活动减少或动作迟滞； 4.过分自责或内疚； 5.联想困难或注意力不能集中； 6.反复出现轻生的想法或行为； 7.失眠或早醒； 8.体重降低、食欲下降或亢进； 9.性欲下降。,注意不典型抑郁,情绪障碍伴发躯体症状的出现频率,疼痛和情
7、绪障碍共病的机制,5-HT和NE是下行抑制通路的主要调控神经递质，是人体内源性止痛系统的一部分躯体的痒-不适-疼痛性症状可能与5-HT/NE能神经功能失衡有关情绪障碍患者常伴以疼痛性躯体症状,焦虑症,患病率1.4-5%焦虑症患者高血压发生率增加2倍；中风、心绞痛和心梗的危险性增加6倍，死亡率增加2倍以上常见有广泛性焦虑症和惊恐障碍（急性焦虑障碍）,临床表现1.认知：总是担心客观上不存在的危险，不安和害怕2.警觉性增高：对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退3.躯体症状：植物神经功能亢进、肌肉紧张、坐立不安4.睡眠障碍：入睡困难、多梦,广泛性焦虑症,基本特征1.反复发作的严重焦虑，突发的心悸、胸闷
8、、窒息感和眩晕感。有时害怕自己完全失去控制，害怕发疯，继发出现对死亡的恐惧2.部分患者有头昏、出冷汗、手抖、呼吸急迫、血压升高等症状，少数患者有上腹不适、腹内空虚或腹痛3.发作时间15-30min左右4.患者常去心脏科就诊，易误诊为冠心病,惊恐障碍,疑病症,特点：1. 担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念2. 反复就医3. 检查的阴性结果和医生的解释不能打消其疑虑4. 患者所存在的躯体障碍不能解释所诉症状的性质和程度5. 患者的痛苦和优势观念常伴焦虑或抑郁6. 慢性波动性病程，至少3个月,躯体形式自主神经紊乱,特点：1. 受植物/自主神经支配的器官系统发生功能性症状2. 辅助检查未发现相应
9、的器质性病变3. 可伴抑郁焦虑情绪4. 慢性波动性病程,躯体形式自主神经紊乱,常见主诉： * 胸痛或心前区不适 * 呼吸困难或过度换气 * 轻微用力即感过度疲劳 * 吞气、呃逆、胸部或上腹部烧灼感 * 上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感 * 大便次数增加或便秘 * 尿频或排尿困难 * 肿胀感、膨胀感或沉重感,持续性躯体形式疼痛障碍,概念：1. 不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛2. 情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生，检查不能发现相应的躯体病变,持续性躯体形式疼痛障碍,临床表现：1. 持续严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理的解释2. 情感冲突或心理社会问题直接导致
10、疼痛的发生3. 病程迁延，常持续6个月以上4. 社会功能受损,精神病性症状,幻觉妄想躁狂性兴奋精神运动性兴奋社会退缩精神运动迟滞紧张性行为,心理护理综合治疗,综合治疗,护患关系和护患沟通心理护理药物治疗心理支持心理治疗恢复社会功能防止复发,个人精力是有限的，团队合作、做好该做的，才能真正帮助患者,欧盟国家精神卫生服务体系人员比例,15%精神科医师,40%护理人员,40%心理咨询和治疗师,20%志愿者,心理支持、心理咨询与心理治疗的区别,一般心理问题：心理支持 严重心理问题：心理咨询师 心理疾病：心理医生 精神病性：精神病科医生,区分轻重缓急,遵循规范，减少意外,心理支持的原则,保密：职业道德的
11、最基本要求例外情况：伤人害己、明显违法无条件关注：不做道德评判，来访者自有其原因助人自助：不替来访者出主意、想办法帮助来访者想清楚问题所在，自己找出解决方法使来访者的心理得到成长自愿原则,接纳和温暖：开明、开放。一个微笑、一个友善的词都会有所助益真诚一致：对自己的感受保持觉察，如果对来访者有帮助，可与分享适当自我暴露建立希望、信任和信心,如何建立良好咨询关系,来访者会记得交流的时刻,没有建立好咨询关系就没有咨询,心理支持常用技术,倾听：用心去听，产生共鸣，沟通的重要环节共情：识别情绪，感同身受，换位思考，做出反馈分析梳理真诚地支持鼓励非言语的行为,需要反复体验与练习,言语发自内心（真诚）言语慢
12、而自信用腹式呼吸面部：微笑、和善眼神：真诚地看着对方（专注）姿态：上身前倾反馈：表示在听和认同，给对方鼓励姿势对应,咨询时非言语行为,常用认知行为干预技术,松弛训练刺激对抗社交训练行为实验认知技术,1、呼吸法松弛训练 2、想象法松弛训练 3、自我暗示松弛训练,松弛训练,识别认知（例如：记录日常想法）识别认知偏见（例如：极端想法、选择性的注意、依赖直觉、自以为是）评估自动思维（例如：去中心化、了解起源、做最坏的打算、利弊、识别认知主题）发展新的视角检验、修正,认知技术,日常思维记录,药物治疗,抗抑郁药抗焦虑药抗精神病药,心身保健方式,健康饮食 锻炼身体 兴趣爱好 交往沟通 积极乐观,关于心理行为调节的方法，知其然，更应该知其所以然,宽容自己 淡泊名利 倾诉表达 理解他人 量力而行,心 理 保 健 原 理,角色、身份认知情绪身体,真 我平和、喜悦、大爱,假 我,顺应事实、行动反思认知接纳情绪联结身体表里如一,快乐取决于外在（物质、成绩、地位等）为何快乐如此短暂？财富再多不一定快乐？亲密关系里的不满？为何有人总是乐天派？,喜悦-由内而外,对外部的看法源于投射被爱的感觉源于儿时经历,我们到底在追求什么？,不断反思与修炼,祝大家 活出真我 心身健康！谢 谢!,
