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1、大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 张策，李国新 zhangcett 南方医科大学南方医院 直肠癌低位前切除 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 肿瘤下缘位置 n距肛门10cm 低位直肠癌 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 直肠和部分乙状结肠 n近侧：距肿瘤上缘15cm n远侧：距肿瘤下缘2cm 直肠系膜 n近侧：距肿瘤上缘15cm n远端：距肿瘤下缘5cm 肠系膜下血管及其分支 肠系膜下血管根部淋巴结 切除范围 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 高中分化腺癌，未浸透深肌层，环周度1/2周，无肠 旁淋巴结大，隆起Borrmann，型，距齿状线 1cm 高中分化腺癌，Borrmann，型，环
2、周度1/2周 ，浸透深肌层，距齿状线3cm，无盆腔淋巴结肿大 低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度1/2 周，无肠旁淋巴结大，距齿线45cm 手术适应证 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 绝对禁忌证 n全身情况不良，术前治疗不能纠正或改善 n严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术 相对禁忌证 n肿瘤与周围组织广泛浸润 n急症手术（如急性梗阻、穿孔等） n腹部严重粘连 n重度肥胖 n心肺功能不良 手术禁忌证 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 胃肠术前一般检查 针对性检查 n肿瘤标志物 n腹盆腔MRI或增强CT n直肠腔内超声（可行时） n肠镜和活检病理 肠道准备和阴道准备（必要时） 改善
3、全身情况（纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡） 控制合并症（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病） 术前准备 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 影像系统 w腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器 w冷光源 w录像和图像储存设备 气腹系统 n气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳 腹腔镜器械 n气腹针、512mm穿刺套管（Trocar），冲洗吸引装置 n分离钳、肠管抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋 特殊设备 n超声刀、Ligasure、电凝器、肠管切割闭合器和圆形吻合器 设备和器械的准备 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 气管内插管全身麻醉 血流动力学 n心输出量
4、，动脉压，体（ 肺）循环血管阻力 通气、呼吸系统 n通气改变：顺应性 nPaCO2(监测&过度通气） n气胸、气肿、气栓 消化系统：胃液返流 麻醉 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 患者体位： n低截石位（右下肢低） 术者站位 n术者：患者右侧 n助手：患者左侧或两腿之间 n镜手：患者右肩部右侧 n器械护士：患者右下肢右侧 仪器位置 n影像、气腹系统：左下肢左侧 n超声刀：患者右侧 位置摆放 术者 护士 镜手 助手 病人 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 穿刺孔位置 镜手 n观察孔（12mm）：脐下or 耻骨上 术者 n主操作孔（12cm）：麦氏点 n副操作孔（5cm）：脐水平 右侧腹直肌
5、外缘 助手 n操作孔1（5cm）：麦氏点的 左侧对称点/耻骨联合中点上 方5cm n操作孔2（5cm）：脐水平左 侧腹直肌外缘 A C BD E 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤1：搭建平台 腹壁戳孔 n观察孔：脐下置 12 mm Trocar ，建气腹（13- 15cmH2O） n操作孔：腹壁置 5-12 mm Trocar 改变体位 n头低足高30 n右倾20 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤2：探查 腹盆腔 肝脏 结肠 直肠肿瘤 肠系膜下动脉根部 肠系膜下静脉根部 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 降乙结肠中线侧游离 n张紧乙状结肠系膜 n于骶
6、岬水平切开乙 状结肠系膜根部腹 膜返折并延伸，头 侧至肠系膜下动脉 根部，尾侧越过骶 岬入盆 n进入新月形间隙并 向左扩展，保护肾 前筋膜和左输尿管 和性腺血管 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 离断肠系膜下动脉 并清扫淋巴结 n定位肠系膜下动 脉根部 n向头侧扩展 Toldts间隙至肠 系膜下动脉根部 n于根部离断肠系 膜下动脉 n继续向左侧扩展 Toldts融合筋膜 间隙 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 离断肠系膜下静脉 并清扫淋巴结 n继续向头侧切开 主动脉前方腹膜 至胰尾下缘 n以十二指肠空肠 襞定位肠系膜下 静脉根部 n于根部离断肠系 膜下静
7、脉 n清扫淋巴结（向 尾侧游离血管蒂 ） n继续向左扩展 Toldts间隙 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 降乙结肠外侧游离 n向中线侧张紧降 乙结肠 n切断乙状结肠第 一曲外侧粘连带 n继续向头侧沿“ 黄白交界线”切 开降乙结肠外侧 腹膜返折，直至 结肠左曲下缘 n自外侧进入 Toldts融合筋膜 间隙并与中线侧 贯通，向头侧到 达结肠左曲下缘 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 直肠侧面游离 n延长乙状结肠两 侧腹膜返折切口 直至直肠膀胱/ 子宫陷凹腹膜返 折 n紧贴直肠系膜于 侧面游离 n于S3水平切断直 肠侧韧带，向尾 侧游离，使侧面 的间隙与直
8、肠后 间隙贯通 n两侧交替进行 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 直肠后游离 n向尾侧扩展 Toldts间隙，越 过骶岬入盆，至 直肠后间隙，并 使直肠后间隙与 两侧腹膜切口贯 通 n保护骶前筋膜和 自主神经 nS4水平切开骶骨 直肠筋膜，向尾 侧进入骶前间隙 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 直肠前游离 n切开直肠膀胱/ 子宫陷凹腹膜返 折 n在Denonvilliers 筋膜两叶之间的 间隙向尾侧游离 （保护前叶和勃 起神经） n向两侧与直肠侧 面、后面的间隙 贯通 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤3：游离 在直肠末段周围形 成环形分离间
9、隙 n直肠后面、两侧 、前面的游离交 替进行，使间隙 相互贯通，在直 肠末段后面形成 环形分离间隙 n向尾侧直至盆底 （直肠系膜消失 、直肠纵肌显露 、盆底肌显露、 直肠肛管环出现 ） 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤4：切除（腹腔内） 定位肿瘤下缘， 肠钳夹闭后扩肛并冲 洗远侧肠管 于肿瘤远侧断肠管， 形成远侧待吻合肠管 撤销气腹 经腹取出近侧肠管， 切除肿瘤并形成近侧 待吻合肠管，还纳腹 腔 重建气腹 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤4：切除（翻转式） 定位肿瘤上缘 于肿瘤近侧断肠管 翻转远侧肠管并经肛 门拖出 撤销气腹 于肛门外切除肿瘤并 形成远侧待吻合肠管 ，还
10、纳盆腔 取出近侧肠管，切除 肿瘤并形成近侧待吻 合肠管后还纳 重建气腹 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤5：吻合 经肛门置入圆形吻 合器 远、近侧肠管对合 检查肠管角度和血 运 肠管吻合 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术步骤6：清洗、引流 清洗腹盆腔 盆腔放置引流管 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术注意要点1：保护输尿管 乙状结肠系膜根部 跨过左侧髂总动脉处 盆侧壁 IMA origin Gonadal vessel L. Ureter Crossover at iliac L. Ureter Gonadal vessel Vessels in mesosigmoi
11、d Ureter Gonadal vessel Vessels in mesosigmoid R. Ureter Promontory Rectum Pelvic cavity L. Ureter Promontory Mesorectum Presacral fascia HN CIA L. Ureter Promontory Rectum Pelvic wall HN 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 手术注意要点2：保护自主神经 肠系膜下动脉根部：腹 主动脉丛 骶岬：上腹下丛 直肠后：腹下神经 直肠侧面：下腹下丛和 盆内脏神经 直肠前面：勃起神经 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 一级护理、监护 禁食、胃肠减压、营养支持 预防性抗感染 盆腔引流管持续负压吸引 监测血常规、血生化、肿瘤标志物 术后处理 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 呼吸并发症 n支气管内插管 n气肿、气栓、气胸 n误吸 n肺部感染 切口感染 吻合口并发症 n吻合口出血 n吻合口瘘 n吻合口梗阻 n肠梗阻 排尿、排便、性功能障碍 并发症
