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1、文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 中国最大的免费法律咨询中心 医疗机构延误治疗的法律责任佚名【正文】纷案评析一、基本案情2009年10月6日7时许，王某驾驶摩托车与他人发生交通事故受伤后，被送往K医院救治，诊断为右胫腓骨骨折。当日8时左右，王某被推进手术室抢救。12时许，王某术后回病房。两个小时后，王某感觉腿部疼痛肿胀，因找不到医生，便告知值班护士，护士说刚做完手术都这样。5个多小时后，王某的腿部又肿又紫，疼痛难忍，查房的医生发现情况不好，找来主治医生会诊，王某的父母听主治医生说是因血管未接好造成的血栓。当日18时左右，K医院在不具备手术条件的情况下对王某实施了血管修复术，手术进行7个
2、多小时。术后不久，王某仍感觉疼痛难忍，护士给其注射了止痛针。之后，王某又感觉疼痛且腿部肿胀，颜色又黑又紫。自王某从手术室出来，右腿伤口处一直向外渗血，护士不得不将绷带全部打开，仍然不能缓解其疼痛和肿胀感，也不能控制伤口流血。10月7日11时左右，K医院因无法控制王某的病情，告知其父母实施截肢手术。王某的父母不同意截肢，要求转院治疗，K医院医生不仅不同意，还在医院门口阻拦王某转院。几经周折，王某终于转至L市人民医院，该院的医生告知王某父母来晚了，K医院在给王某实施骨折内固定术时未对血管进行探查，未发现血管挫裂症状并及时修复，导致肢体缺血细胞缺氧时间过长，现血管已栓塞坏死，必须实施截肢手术。王某的
3、父母不忍心孩子失去右腿，又将王某转往某军区医院治疗，该院的诊断结论和L市人民医院一致，于是先通过手术试图将腘动脉挫裂栓塞通开，但因耽搁时间过长未能成功。又经过第三次手术，王某截肢愈后出院。王某的损伤经鉴定已构成五级伤残，且需安装假肢。王某出院后诉至L市S区人民法院，认为其截肢是因被告K医院实施骨折内固定术时未将挫裂的血管修复，致血管栓塞造成的。右腓骨骨折内固定手术只是普通的手术，实施该手术前对血管进行探查是必要项目。由于被告手术时不具备基本的医疗常识，疏忽大意，将患者的性命当儿戏，致其终生残疾，给其造成了巨大的经济损失和精神损害。原告刚满18岁，因被告的过错不得不截肢造成终身残疾，给以后的生活
4、带来诸多不便，影响原告一生的前途，也彻底改变了原告的命运。因此，要求被告赔偿各项损失共计383616.92元，并保留以后继续向被告主张赔偿假肢安装及维护费损失的权利。二、K医院是否构成医疗侵权本案是一起因医疗机构延误治疗致患者残疾的医疗损害赔偿纠纷，判断K医院应否承担赔偿责任，应看其医疗行为是否构成医疗侵权。根据侵权责任法的原理，医疗侵权应具备以下要件。(一)医疗侵害行为医疗侵害行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，从而造成患者人身损害的行为。同一般侵权行为一样，医疗侵害行为分为作为与不作为两种方式。所谓作为，是指行为人违反法律禁止性规定的行为，即
5、法律不允许做而做。所谓不作为是指行为人不履行法律规定应履行的义务，即法律要求做而未做。在通常情况下，医疗侵害行为都由作为而引起，这是医疗侵害行为的主要表现形式。例如医生在手术过程中操作不当造成患者损害。但不作为同样是医疗侵害行为的表现形式，如医生在医疗过程中未采取措施延误治疗造成损害的情况。医务人员的不作为是否构成侵害行为，可从以下几个方面来考虑：(1)法律是否直接规定了医务人员的某种义务，对来自法律直接规定的义务医务人员没有履行的，构成侵害行为。(2)来自业务上或职务上的要求，即从医务人员的业务职责要求出发，医务人员是否应当在某种情况下采取某种措施。(3)来自行为人的先前行为的要求。如医疗机
6、构对交通事故中的伤者主动收治，就应负继续治疗的义务。1在前文所引案例中，K医院对患者王某实施手术时，未进行认真检查，对王某血管挫裂未作出明确诊断，遗漏了对损伤血管的修复。在王某告知值班护士腿部疼痛肿胀的情况下，该护士未予重视并报告医生复查，而是以“刚做完手术都这样”来敷衍了事。当手术7个多小时后，查房的医生发现王某腿部又肿又紫、情况不好时，才找来主治医生会诊，诊断为血管未修复造成的血栓。此时，主治医生在明知K医院不具备手术条件的情况下，仅凭自己的经验，对王某实施了血管修复手术，但未能成功。后来在王某及其父母不同意截肢而要求转院时，K医院的医务人员又百般阻挠，以至错过了最佳的治疗时机，延误了王某
7、的病情，使王某不得不实施截肢手术，造成五级伤残。K医院的行为违反了医疗机构管理条例第31条的规定，即“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。因此，属于典型的医疗侵害行为。(二)医疗损害事实损害事实是指因医疗侵害行为而导致患者不利益的客观事实。医疗侵害行为一般都伴有损害事实发生。关于医疗侵权责任构成中损害事实的范围如何确定，有两种不同的主张。一种意见认为，医疗侵权的损害事实，是直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能性障碍的损害事件，2因而只包括人身损害的事实。另一种意见认为，医疗过失造成的损害，仅限于非物质损害，这种非物质损害包括因医疗过失造
8、成患者人身损害所产生的财产损失，和因医疗过失造成患者人身损害而给患者及其家属带来的精神损害。特别是患者的人身损害事实不能仅限于患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍三类后果。3我们认为，医疗损害事实首先表现为患者的生命权、健康权、身体权等权益受到侵害，如造成患者死亡、残疾、组织器官损伤致功能性障碍等;其次表现为因患者生命权、健康权、身体权受到侵害所造成的财产利益损失，包括为治疗损害所支出的各项费用，因伤致残而增加生活上需要所支出的必要费用，以及因误工、劳动能力丧失而实际减少的收入等;再次表现为因患者人身损害所造成的患者本人及其亲属的精神痛苦，这种精神痛苦是无法衡量的，属于无形损害;最后还表现
9、为医疗机会的丧失，如因误诊、漏诊致病情延误造成的损害，往往表现为医疗机会的丧失。而医疗机会的丧失则很难说是侵害了患者的何种具体权利。在前引案例中，因K医院漏诊延误了对患者王某的治疗，造成王某不得不实施二次手术，以至最终被迫截肢，造成五级伤残，使王某的身体权、健康权受到侵害，忍受了肉体的痛苦;为实施手术及转院治疗、截肢而支出了医疗费、交通费、住宿费、假肢安装费等费用;因误工、残疾而造成实际收入减少，同时还要忍受因截肢带来的精神痛苦。这些损害既包括有形损害，也包括无形损害，还包括医疗机会的丧失。因此，王某所受损害是多层次、复合型的，该损害事实客观存在。正如王某在其诉状中所说的，该损害给其造成了巨大
10、的经济损失和精神损害，给以后的生活带来诸多不便，影响原告一生的前途，也彻底改变了原告的命运。(三)因果关系医疗侵权责任中的因果关系是指医疗侵害行为与患者人身损害后果之间的引起与被引起的关系。杨立新教授指出，“在医疗事故赔偿中，只有违法性的医疗行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系，医疗机构只有在因果关系存在的情况下，才就其过失行为负损害赔偿之责。”4因此，因果关系是医疗侵权责任构成的重要因素，是医疗机构对损害结果承担赔偿责任的基础。有因果关系，医疗机构才可能承担责任，无因果关系则不承担责任。医疗活动具有专业性强、技术性高的特点，医疗机构又掌握着患者的病历资料等重要证据。作为医疗行为的实施者
11、，医疗机构最有能力证明其行为与患者损害之间有无因果关系。因此，在医疗侵权责任构成中实行因果关系推定。只要发生了患者损害的事实，首先就推定医疗机构的医疗行为与患者的损害之间存在因果关系，以保护处于弱势地位的患者利益。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第(8)项规定，对医疗侵权纠纷中的因果关系实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害结果之间没有因果关系的举证责任。根据上述司法解释的规定，医疗机构必须提供证据证明自己的医疗行为与患者的人身损害之间不存在因果关系，以推翻这种因果关系的推定。如果医疗机构不能举证或者所举证据不足，则这种因果关系的推定成立。这对保护患者的利益是极为有利的。前
12、引案例中，患者王某的损害事实是客观存在的，K医院也实际实施了医疗行为。鉴于王某在医疗过程中出现的损害事实，首先推定K医院的医疗行为与王某的损害之间存在因果关系。这样王某在提起医疗侵权诉讼时只须证明自己在K医院治疗期间受到损害，且K医院的医疗行为与其损害结果之间具有因果关系的可能性即为已足，而不必证明其损害后果是由K医院的医疗行为造成的。相反，在王某损害事实存在的情况下，K医院则负有举证责任，应当证明自己的医疗行为与王某的损害结果之间不存在因果关系。如果K医院不能证明这一点，则推定其医疗行为与王某的损害之间存在因果关系。事实上，由于K医院的医务人员在给王某实施手术时没有及时诊断出血管挫裂的症状，
13、从而延误了病情，造成肢体缺血细胞缺氧时间过长形成血栓，在实施血管修复手术时，因缺乏相应的技术水平和条件而未成功，在王某及其父母要求转院时又阻挠其转院治疗，这一切客观上都造成了王某病情延误。K医院的医疗行为(作为与不作为)与患者王某的损害存在客观的、必然的联系。K医院仅凭其记载的病历资料很难推翻这种因果关系的推定。(四)医疗过错构成医疗侵权责任，还要求医疗机构在诊疗护理过程中主观上存在过错。否则，即使医疗行为造成患者损害，医疗机构也不承担侵权责任。医疗过程中的主观过错表现为行为人在医疗行为中的过失，这种过失包括行为人应当预见自己行为的结果而没有预见，也包括已经预见但轻信能够避免而导致损害结果的发
14、生这两种心理状态。当然，故意也是一种过错形式，因医务人员故意侵害患者生命权、健康权、身体权的，医疗机构也要承担责任，但这是另外一种性质的责任，并非我们此处讨论的医疗过错。在医疗过错认定问题上也实行过错推定。根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第(8)项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就不存在医疗过错承担举证责任。因此，只要患者因医疗行为发生损害，就可以推定医疗机构在医疗过程中存在主观过错。医疗机构认为自己的医疗行为没有过错，应当自己加以证明。证明的标准就是其医疗行为完全符合法律法规、部门规章和诊疗护理规范。关于前引案例中K医院医疗过失的认定问题，我们将在下文具体分析。三
15、、对K医院医疗过失的认定医疗侵权中，医疗机构是否存在过错是认定医疗责任的关键，也是医疗机构承担责任的必要前提。这里所指的过错仅指医疗过失而言，而医疗过失则表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中。它既可以是疏忽，也可以是懈怠，都是对患者应尽的注意义务的违反。杨立新教授指出，“医疗机构和医护人员承担的职责是为病患解除病痛治疗疾病，责任重大，应当承担善良管理人的注意义务。这是一种最高的注意义务，要求行为人在行为时极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害发生。违反这一注意义务，就构成过失。”5判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否履行了其相应的注意义务，实践中的主要标准是医疗水准。所谓医疗水准，是指医师
16、在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。6以医疗水准作为判断医疗纠纷中医疗机构过错的标准最早由日本学者提出，现在已成为日本学说及审判实务上的共同见解。依医疗水准的标准来判断医疗机构的行为是否存在过错时，首先要确定在同样的情况下，具有一般医疗专业水准的医师根据其专业要求的常识、经验及技术标准所能注意的程度，然后以此为参照，比较医疗机构及其医务人员的诊疗护理行为是否符合该标准，并作出过错与否的判断。如果符合该标准，即使发生了损害后果，也应认定医疗机构及其人员无过错。反之，如果不符合该标准，就应认定医疗机构的医疗行为存在过失。但在同类专业医疗水平的认定上是实行区域性的标准还是全国一致性的标准仍值得探讨。如果采用区域性标准，那么，医疗机构及其医务人员只要能够证明自
