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1、医院感染管理新进展 院 感 科 *Dr.HU Bijie2*Dr.HU Bijie2 我国医院感染管理我国医院感染管理 -新理念、新技术、新方法新理念、新技术、新方法 严峻的医院感染现状，我国感染控制 理念和行为将发生巨大转变！ 多重耐药菌的涌现，不少医院感染已经严重影 响医疗质量和患者安全 循证医学大量证据积累，科学的干预可以有效 降低医院感染发病 病人和民众自我保护意识不断加强，对医疗机 构提出更高的要求 HIV、SARS、禽流感等新发传染病，敲响了 警钟 卫生行政管理、行业学会，针对感染预防，发 布一系列临床操作指南、规范性文件和标准 美国感控工作已进入循证干预阶段 1960s 开始探索
2、阶段Beginning Explorations 1970s 拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations 354:1851-58 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成3045度角（IB） *Dr.HU Bijie27 预防CR-BSI： bundle 留置导管术时最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手
3、卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care 股静脉穿刺股静脉穿刺CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险 （RCTRCT研究）研究） Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vsvs Control CVC)Control CVC) 393393例例CVCCVC导管定植的发生率：锁骨
4、下为导管定植的发生率：锁骨下为5%5%，颈内，颈内 为为19%19%，股静脉为，股静脉为39%39% RaadRaad, et al. Ann Intern Med, 1997 , et al. Ann Intern Med, 1997 266266例例CVCCVC导管定植的让步比：锁骨下导管定植的让步比：锁骨下VS VS 颈内为颈内为 0.39(p=0.02);0.39(p=0.02);锁骨下锁骨下VSVS股静脉为股静脉为0.28(p=0.002)0.28(p=0.002) 1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌 屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无 菌手术衣，患者
5、全身覆盖的无菌布。（B） 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B） 4. 最大无菌屏障措施 1. 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘 酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（ B） 2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前， 应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒 。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘 或70%酒精。（A） 3. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒 作用差异。（未明确） 4. 关于氯己定在20% 术前24小时内7.1% 术前即刻3.1% 方法/时间术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0% *Dr.H
6、U Bijie41 温度控制 200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009% Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996 证据Evidence： 酒精擦手，在预防SSI方面，与传 统的皂液刷手+消毒剂擦手，效果 一样！ 证据Evidence： 层流手术室在预防SSI的效果，迄今仍 为明确。鉴于其运行成本高，欧美国 家不推荐作为预防SSI的方法使用。 证据Ev
7、idence： 给手术病人高浓度吸氧，可以预防SSI 。 *Dr.HU Bijie45 纽约一所医院的感染控制手册 让让医院感染控制手册医院感染控制手册（SOPSOP） 成为我国医院感染规范化管理的基础！成为我国医院感染规范化管理的基础！ 卫生部领导支持 2010年6月出版 123个SOP *Dr.HU Bijie47 重视多重耐药菌MDRO控制 改善危重病人的预后 耐药菌的难题，远不止NDM-1！ MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1 多重耐药结核分枝杆菌 *Dr.HU Bijie49 全球肠杆菌科产ESBL率的变化趋势 SMART 研究（
8、20032007） aCefepime and cefepime/clavulanic acid used to determine ESBL status; ceftazidime and cefotaxime with/without clavulanic acid were used 20052007.Adapted from Badal R, et al. Poster presented at: 48th Annual ICAAC; 2528 October 2008. Prevalence of ESBL-Producing Strains Among 18,845 E. coli
9、, K. pneumoniae, and K. oxytoca Isolates 2004a Prevalence, % Asia/Pacific Latin America Middle East/Africa Europe North America 0 45 40 2003a200520062007 35 30 25 20 15 10 5 China:ESBL incidence rate Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. year 医院感染越来越险恶！ 案
10、例 某男，90岁，COPD多年，反复感染，近 日鲍曼不动杆菌肺部感染 某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼 吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌 某男，22岁，颅脑手术后2周，高热， CSF引流液鲍曼不动杆菌 日本某医院46人感染超级细菌“多重耐 药鲍曼不动杆菌”，9人死亡 2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日 本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵 抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌， 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。 9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告 了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多 月。去年8月，该院出现第一例感
11、染者，截至今年9月1 日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中 ，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在 特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上 老人。 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日 本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日 本大流行的前奏。 *Dr.HU Bijie52 2005-2010年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 *Dr.HU Bijie53 2010年巴西发现新超级细菌 已导致15人死，135人感染 巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另 一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC” 这种
12、细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135 起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。 巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克 雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都 对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。 巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细 菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。 民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起， 严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现 巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、洗 手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散 2010年14家医院5529株克
13、雷伯菌属耐药率（%） 碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌高达8.8% 多重耐药菌，在今后一段 时间或将成为医疗纠纷的 焦点和元凶！ 超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物 卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预 防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17） 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫
14、生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力 最新MDRO Bundle Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-ass
15、ociated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理 酒精擦手的优点酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 不需要水和毛巾不需要水和毛巾 感染控制，不仅 仅是手卫生! 手卫生 隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者， 则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染 接触隔离 *Dr.HU Bijie62 哪些病原体感染需要隔离？ 耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？ 耐药菌危害严 重，我国必须 制订政策，进 行严
