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1、血液透析设备 预防性维护与保养 北京大学第一医院田爱辉 血液透析设备预防性维护与保养 l由于科学技术的进步,设备结构复杂,自动化程 度的提高,预防性维修的观点在发达国家中,已 被广泛接受和采纳,并在设备维修工作中逐渐处 于主导地位。其目的除了恢复设备固有的技术 状态外,同时也预防设备可能发生的突然故障, 周期性地对设备进行一系列科学的维护保养工 作,以确保设备安全处于最佳工作状态。 血液透析设备预防性维护与保养 l血液透析设备的消毒 l血液透析设备的常规维护保养 水处理，透析机和中央供液系 统为什么要消毒？ 水处理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？ l 虽然细菌，病毒并不能穿透完整的透析
2、膜，但透析过程中会有透析膜破裂的风 险，仍然有细菌或病毒进入血液的可能 。 l 细菌的二次产物内毒素部分能够通过完 整的透析膜，进入体内，对患者带来非 常严重的影响。 水处理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？ l大量内毒素可引起透析过程中急性反应， 如发烧，恶心，抽搐，瘙痒直至休克，导 致生命危险 。少量内毒素进入体内会导致 微炎症反应，增加白介素，细胞因子等等 ，从而带来一系列长期反映。 AAMI标准中对水质监测的规定 监测项监测项监测项监测项 目目监测监测监测监测 内容内容监测频监测频监测频监测频 率率指指标标标标 透析液细菌和内毒素每月 （样本采自透析机透析液 ） 细菌 50 CFU
3、/ml 内毒素 1 EU/ml 供水管路细菌和内毒素每月 ( 样本采自反渗水供水路) 细菌 50 CFU/ml 内毒素 1 EU/ml 水箱( 如果 有) 细菌和内毒素每周细菌 50 CFU/ml 内毒素 1 EU/ml 反渗机产水率,电导 率 每天基于产品厂家参数和用水要 求 活性炭罐检查软 水中的游离 氯 每天不同种类的反渗膜对游离 氯的不同 例如TFC膜 Cl- 0.1 mg/L 树脂罐检查软 水中的硬度每天, 工作结束后硬度 1 Grain/ Gal = 17 PPM 还有其他相应检测项目, 参阅ANSI/AAMI RD52:2004 高水平消毒（high-level disinfec
4、tion)的定义 l高水平消毒或称高效消毒指可杀灭各种 微生物，对细菌芽孢达到消毒效果的方 法。这类消毒方法应能消灭一切细菌繁 殖体，病毒，真菌及其孢子和绝大多数 细菌芽孢。属于此类的消毒有物理消毒 法和化学消毒剂等消毒因子进行消毒的 方法 透析设备消毒的常规方法 l化学消毒： 消毒剂的种类、浓度、适用范围以及使用方 法 l物理消毒： 高温、紫外线、超声波等技术的适用范围以 及使用方法 透析机消毒 能在要求的时间内达到高水平消毒的要求 对透析设备没有损坏 容易冲洗干净，无残留 对操作人员安全 对环境无害 价格容易接受 目前常用的透析机消毒方法 热消毒: 利用透析机自身加热装置将反渗水加热到 8
5、5-95摄氏度,并在透析机内保持20-30分钟左右 优优点缺点 消毒效果较较好 对环对环 境,人员员无害 无残留,对对患者安 全 虽虽然目前没有详详尽的技术术数据, 但有些厂家认为认为 会增加设备设备 的故 障率,可能增加维维修成本 部分透析机不具备热备热 消毒功能 热热消毒不能替代除钙钙 目前常用的透析机消毒方法 优优点缺点 消毒效果较较好 对环对环 境,人员损员损 害较较 小 消毒同时时,有较较好除 钙钙效果 目前虽虽没有详详尽的技术术数据证证 明但有担忧忧会增加设备设备 的故障率 及维维修成本,甚至超过单过单 独热热消毒 部分透析机不具备热备热 消毒功能 需要确保化学消毒剂剂排除干净净
6、热化学消毒: 利用透析机自身加热装置将反渗水加热 到85-95摄氏度,并在透析机内保持15-30分钟左右, 同时加入化学试剂,目前主要是柠檬酸（稀释后浓度 一般为0.8%） 目前常用的透析机消毒方法 冷化学消毒: 将适合浓度的消毒液吸入透析机,并使溶 液在机器内部循环,一定时间后排除. 优优点缺点 目前所有的透析机都具 备这备这 一功能 许许多机器有自动动模式,使 用方便 对对机器的损损害程度根据选选用的 不同消毒液不同 消毒效果根据不同的消毒液及 浓浓度不同 对环对环 境和人员员的危害根据不同 的消毒液不同 需要确保化学消毒剂剂排除干净净 透析机消毒维护的建议 治疗结束应进行一次消毒 在连续
7、两天没有使用透析机的情况下 ，应该消毒后再使用 遵循厂家要求确定除钙频率 在铁含量较多时应每月进行一次除铁 目前常用的冷化学消毒剂 消毒液优优点缺点 次氯氯酸钠钠 （一般稀释释后浓浓 度约为约为 0.1%） 成本低 对对蛋白去除效果好 消毒效果一般,稳稳定性差 对设备对设备 腐蚀蚀比较严较严 重 对环对环 境有一定损损害 需要单单独除钙钙 过过氧乙酸 （一般稀释释后浓浓 度约为约为 0.15%） 消毒效果较较好 对环对环 境和人员损员损 害小 稳稳定性差,如果监测监测 不当可能 达不到消毒要求 需要单单独除钙钙 各透析机厂家及 消毒液厂家专专用 透析机消毒除钙钙 液 消毒效果出色 对设备损对设
8、备损 害极小 消毒同时时有除钙钙或除 蛋白作用 对环对环 境人员员无害 价格稍高 综综合作用尚需讨论讨论 水处理的消毒 水处理系统消毒的误区 双反渗系统不需要怎么维护，不长细菌 有紫外灯就可以杀灭细菌，无需消毒 没有热源反应，水质就没问题，患者就没 影响 消毒就可以去除生物膜 拿着无细菌生长的化验单就可以掉以轻心 水处理系统的热消毒 热消毒有多种方式： l反渗主机与输送管路同时消毒 l内置水箱式间接水管加热 方式(反渗系统前 温控水箱) l外置水箱式间接水管加热方式(反渗系统后 温控水箱) 水处理系统热消毒总结 l热消毒功能往往是水处理系统自身配置的，操 作较简单，因此可以每天或频繁的操作。另
9、外 ，热消毒只是对水进行加热，没有化学药剂， 不存在环境污染及残留问题，安全性高，对患 者和操作人员没有伤害。对抑制菌膜的生长很 有效。 l反渗膜的连接材料，管路，阀门等等需要加热 的部位需要使用特殊材料，装配要求也更严格 一些。 l热消毒系统的效果决定于加热的温度和加热的 时间，一旦温度和时间没有达到消毒的要求， 其消毒效果就会大打折扣。 水处理系统其他物理 与化学消毒 l紫外线消毒 紫外线发射决定于灯的频率，并且随着时间降 低，要谨慎控制。由低压汞灯发射的波长在 254nm的紫外线对杀灭水中细菌有效，要确保 30mWs/cm2的放射剂量。紫外线对内毒素的清 除能力非常低，因此它被限制在水处
10、理系统一 些部位的使用。 水处理系统其他物理与化学消毒 l臭氧消毒 臭氧消毒作为医疗卫生系统广泛应用的消毒方式，美国 AAMI（RD52，2004）推荐在血液净化领域中供水管路使 用。认为臭氧是减少和清除生物膜最有效的消毒方法（美 国AAMI RD52，2004）。 同时在欧洲消毒标准中作为绿色环保的消毒方式也被推荐 采用。我国卫生部也给以予相关的使用规范。 臭氧消毒设备的设计原理： 水处理系统常规化学消毒 l反渗主机的化学消毒 l反渗水供水系统的化学消毒 l主机与供水管路与透析机联合化学 消毒 反渗主机的化学消毒 l建议每星期消毒（AAMI 2004) l系统连续停顿48小时要求消毒 l过氧
11、乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%) l厂家提供的或商品化专业膜消毒液 l定期消毒以减少微生物的生长与繁殖 l定期清洁（在消毒前进行）使用专业清洁剂或 自配清洗液PH值不能低于2.0，不能高于11.0 。可用氨水来提高PH值，用硫酸或盐酸来降 低PH值。 反渗水供水系统的化学消毒 l直接供水系统 l间接供水系统 反渗水供水系统的化学消毒 l定期消毒以减少供水系统微生物的生 长与繁殖 l建议每星期消毒（包括纯水水箱） l有效氯0.1-1.0mg/l 、过氧乙酸0.1- 0.5% l商品化的消毒液 供水系统化学消毒专用设备 反渗主机与供水管路与透析机联合消毒 l定期消毒以减少微生物的生长与繁殖
12、l建议每星期消毒（AAMI 2004) l系统连续停顿48小时要求消毒 l过氧乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%) l厂家提供的或商品化专业膜消毒液 整体水处理系统消毒示意图 消毒时每一台血透机都应该打开，确 保消毒液可以进入到最终支路 为节省消毒液，可以在确定消毒液达 到每台血透机后关闭血透机 冲洗消毒液时在打开血透机 有效浓度和残余浓度检测应该覆盖各 个部位，包括透析机的排水口 水处理 消毒剂测试采样点 水处理系统化学消毒总结 l消毒必须由受过训练的专人执行，严格按规程执行 并记录在案 l了解消毒剂的性质,选择既有效又安全的消毒液 l必须监测消毒前有效浓度和消毒后残余浓（过氧乙 酸3pp
13、m, 次氯酸钠0.1ppm,2001AAMI) l把握时机，根据自身情况合理调整消毒频率 l相对热消毒而言费时费力 中央供液系统的消毒 中央供液系统消毒与水处理消毒方法相似 B液系统由于是碱性环境，容易长菌，应该每天消毒 A液系统由于酸性环境，所以可定期消毒，建议1周一 次 消毒过程中应该打开透析机，确保消毒剂侵入每一部 位 储液箱应该被消毒液完全浸泡或采用喷淋式 冲洗过程必须完全，并且必须采用残余量检测手段。 监测点应该选择储液箱，供液口和透析机排水口，确保 没有消毒液残留 消毒结果的评价与检验方法 l 消毒前后细菌培养及内毒素检测 l 培养基.培养方法.培养时间及采 样 中国标准（YY 0
14、572-2005） l试样应在收集后30 min内进行化验,或立即放在1 5下储存，并按常规程序在收集后24 h内化验。应 采用常规的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总 数计数(标准培养皿计数) l培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物.计算菌落数 目应在3537下培养48 h后进行.48 h后若呈阴 性,可于72 h后再检查.这是标准的操作方法. l也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技 术滤除500mL1000mL水,并在像R2A这样的低营 养琼脂培养基上,可在2832下培养5d或更长时 间. l应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原. 水处理系统微生物污染物监测 细菌和内毒素测
15、定频率： 每月测定一次 若超标应在消毒后每周测定一次，直至达标 为止 标本采集： 从采样口取样 取样前，采样口须至少冲洗1分钟 采样口不需要消毒。若要消毒，应使用酒精 ，而不应使用含氯消毒剂或其它消毒剂。 微生物监测取样点 1.反渗水离开RO机进入血透治疗室之前 2.若有储水桶，储水桶出水口处 3.反渗水输送系统回路终点（回到RO机或储 水桶）。如果安装细菌过滤器，还应在过 滤器前、后取样 4.透析器复用室反渗水进口处 5.透析液制备室反渗水进口处 6.反渗水输送环路与透析机连接处 目前普遍存在的问题和努力方向 l医院目前所做的检验结果过于乐观，培 养基，培养方法及培养时间有待商榷 l目前透析
16、室通行的采样点有待商榷 l为减少透析用水和透析液的微生物污染 ，我们还需要进行不懈的努力! 血液透析设备的常规维护保养 水处理设备 l每天检测前处理的工作情况 l观察系统压力的变化-反映系统每一点 的工作情况 l观察系统产水流量的变化-反映了反渗 膜的产水量 l观察系统电导度的变化-电导率反映水 中溶解固体总量（TDS） l填写工作日志 必须在水处理系统运行15-20分钟后采样 血液透析机 l常规检查定期维护治疗参数应无误 l常见治疗参数与影响因素 透析液电导度 l透析液是由A 液(醋酸浓液 Acidconcentr ate) B液(重碳 酸钠NaHCO3 )及纯净RO水 按照比例调配 而成。 电导度高或低警报 A B液桶的标号 A B液管滤网及安放位置 温度
