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1、甲状腺细针穿刺细胞学检查 （FNAB） 嘉兴市第二医院 郑雪勇 追溯历史 n最早报道1843年 n1967年，北欧学者persson详尽描述各种甲状腺炎的细胞 学表现 n二十世纪80年代美国细胞病理学家Kimi、Miller和 Hamburger医生对5000名患者进行甲状腺细针穿刺细胞 学检查，提出各种甲状腺疾病细胞病理学诊断标准 n今天甲穿已经成为甲状腺结节疾病首选检查项目，提高甲状 腺术前诊断的准确性，减少甲状腺手术数量一半。 甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南 n术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感 度和特异度最高的方法（A级） 目的 n早期：鉴别甲状腺结节的性质，决定是否需要手
2、术 n目前:除上述外，对内科常见甲状腺疾病的诊断和 鉴别诊断也有帮助，指导临床治疗。 适应症和禁忌症 n适应症 甲状腺肿大度以上及甲状腺结节 n禁忌症 1 严重出血性疾病 2 严重全身器质性疾病 甲穿操作方法 n血小板、出、凝血时间正常 n禁食水4小时 n仰卧、肩下垫枕、头部后仰充分暴露颈部 n常规消毒、铺巾 n10-30ml注射器、7-9号针头 n嘱患者勿作吞咽动作、咳嗽、说话等动作，进入皮下5-20ml 负压，保持负压以3个不同方向进行抽吸，进针方向和深度视 甲状腺位置、大小而定，退入皮下放掉负压，拔出注射器， 将所吸成分推至载玻片上，立即涂片，自然干燥，95%酒精固 定2个小时以上，HE
3、及pas染色，显微镜下观察。 n术后观察1小时如无异常回家。 并发症 出血 感染 疼痛 虚脱 穿刺不成功 滤泡细胞按功能形态分型 n分化性细胞 n泡沫细胞（动质丰富细胞） n大嗜酸细胞（线粒体丰富细胞） n休止细胞 n变性坏死细胞 分化性细胞 n功能正常的滤泡细胞，TG及T3、T4生成活跃。 n相当于组织学上的立方性滤泡细胞 nTG免疫组化反应为强阳性 n针吸细胞学表现：核浅染、大小较一致、圆形，胞 浆中等量，均质浅粉染。 n见于正常甲状腺，疾病时也可见。 分化性细胞 泡沫细胞（动质丰富细胞） n粗面内质网丰富细胞。TG合成旺盛细胞。 n组织学上相当于柱状或立方形滤泡细胞。 nTG免疫组化反应
4、强阳性 n细胞学表现：核大、浅染，胞浆宽广、细小泡沫状 、浅粉染。PAS染色胞质内可见阳性颗粒。 n这类细胞多见于甲亢、胚性腺瘤及新生滤泡。 泡沫细胞（动质丰富细胞） 嗜酸细胞（线粒体丰富细胞） n这类细胞的TG及T3、T4生成及过氧化酶碘化活性均 降低 n组织学和细胞学表现为大嗜酸性细胞 nTG免疫组化反应阴性或弱阳性 n功能不清，可能为免疫、内分泌因素所引起的甲状 腺功能紊乱的调节适应性细胞 n桥本病中最多见，甲亢也可见，结甲很少见 嗜酸细胞（线粒体丰富细胞） 休止细胞 n为功能低下细胞 n组织学上相当于被负大滤泡的扁平细胞 nTG免疫组化反应为阴性或弱阳性 n细胞学：核小深染，圆形，扁平
5、或梭形核，胞质少 ，常见裸核，有的细胞胞质内充满较大空泡。 n常见于结甲或胶性腺瘤，甲亢治疗过度或桥本病发 展到功能低下时也可见。 休止细胞 变性坏死细胞 n为功能受损或死亡的细胞 n组织学表现为胞质溶解，核碎或核溶，并脱落于滤 泡腔内。 n细胞学：细胞及核边界模糊消失，核膨胀浅染，或 见核内空泡，或溶解消失，有核则浓缩深染，胞质 一般溶解消失。 n各种疾病时均可见，但原因不同，桥本病与甲亢是 由淋巴细胞自我杀伤所引起，结甲由于极度扩张的 滤泡破裂，导致类胶质泛滥所引起。 变性坏死细胞 常见甲状腺疾病的典型细胞学表现 桥本氏病 n桥本甲状腺炎镜下由上皮细胞和炎性细胞构成。 n炎性细胞主要为淋巴
6、细胞、浆细胞等。 n滤泡细胞团片排列，有较大的多形性。滤泡细胞嗜 酸性变(Htirthle细胞)为本病特征性的改变，滤泡 细胞胞浆较宽，HE染色呈鲜艳的红色背景，散在淋 巴细胞，胶质较少或缺无 。 桥本氏病 n淋巴细胞型：变性坏死细胞为主、有一定的淋 巴细胞，最常见 n嗜酸细胞型：大嗜酸细胞为主、有大量淋巴细 胞、可见生发中心 n纤维化型：不常见，大量纤维组织及变性坏死 细胞，淋巴细胞数量不等 桥本氏病 桥本氏病 桥本氏病 桥本氏病 桥本氏病 甲亢 n未经治疗的甲亢：涂片中多数成片或分散的大浅染核、 胞浆泡沫状的TG合成旺盛细胞，有的胞浆内可见PAS阳 性颗粒，分化性细胞常见，变性坏死细胞及嗜
7、酸性细胞 少见。休止细胞一般不见。 n甲亢复旧：分化性细胞增加，TG合成旺盛细胞减少，功 能偏低时出现休止细胞。 n可见较多淋巴细胞 甲亢 亚急性甲状腺炎 n特征：多核巨细胞及成群出现的类上皮样细胞 n可见：巨噬细胞、中性粒细胞、少量或不见淋 巴细胞 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 结节性甲状腺肿 n涂片中滤泡细胞成分常较少，多为休止细胞。 n细胞核呈圆形或卵圆形、深染、大小一致，胞浆多成破 碎状，胶质一般较丰富，有时可见胞浆呈大小空泡状细 胞或裸核，增生的结甲可见增生滤泡细胞团。 n囊性变是可见弥漫的类胶质背景和炎性细胞及巨噬细胞 。 n结甲的细胞学与胶质腺瘤不能区别，但组织学可区别。 结节
8、性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 嗜酸细胞腺瘤 n全部为大嗜酸细胞，核大深染，胞浆丰富呈红色 ，细胞排列密集 嗜酸细胞腺瘤 嗜酸细胞腺瘤 乳头状癌 n癌细胞丰富，核密集、重叠或分散，可见乳头状结 构， n癌细胞核大、浅染，染色质细匀，毛玻璃样 n癌细胞多形性不明显，高倍镜下可见假包涵体、巨 核、核碎等。 乳头状癌 乳头状癌 乳头状癌 滤泡细胞腺瘤 n分化性滤泡细胞，核大小一致，形态规则，可有 少量变性坏死细胞，胶样型腺瘤可见大量胶质。 n需结合临床诊断。 滤泡性癌 n癌细胞核密集、重叠或分散。 n多形性不明显，可见巨核细胞，也可见毛玻璃样核 、不规则核沟及核内假包涵体。 滤泡性癌与滤
9、泡性腺瘤细胞学检查很难区分！ 未分化癌 n小细胞型：核小圆形，深染，成堆出现 n梭形细胞型：核为梭形，深染，成堆出现 n巨细胞型：高度多形性，常见巨核及畸形核 n大量分散的滤泡细胞，大小不一，多为巨细胞，核 大小、形态不规则，核变异明显，可见多个核仁、 病理性核分裂、假包涵体、核碎等 未分化癌 甲状腺囊肿 吸出囊液即可诊断，但应鉴别良恶性 细胞病理学诊断及临床处理 诊断分类 恶性风险（% ） 临床处理 不宜做诊断再次行USFNAB 良性03临床随访 不能明确意义的滤泡性病变或不能明确意 义的不典型滤泡性病变 515再次行USFNAB 滤泡性或嗜酸粒细胞（Hrthle细胞）肿瘤1530甲状腺部分
10、切除术 疑为恶性6075甲状腺全部或部分切除术 恶性9799甲状腺全部切除术 鉴别甲状腺结节的性质 n甲状腺结节发病率高，但恶性率低，良性结节可定 期随访，恶性结节今早手术 n细胞学检查是目前鉴别良性和恶性结节的一种可靠 方法，是扫描和超声检查不能替代的 n对未分化癌及乳头状癌可确诊，晚期癌瘤患者细胞 学检查确诊后可免除手术痛苦和负担。 诊断桥本病 n桥本病有典型的细胞学检查，细针穿刺可明确诊断 n大部分桥本病患者发病初期以单纯甲状腺肿大为表 现，无其他症状，若甲状腺抗体阴性，很难与甲状 腺肿鉴别，细胞学检查可做出鉴别诊断 n以单纯甲状腺肿大为表现者，抗体是否阳性均应穿 刺明确诊断 鉴别甲亢和
11、桥本甲状腺毒症 n桥本的甲亢阶段临床表现与甲亢一样，细胞学检 查完全不同 n细胞学检查还可以鉴别甲亢是否合并桥本病 n甲亢患者，尤其是经药物治疗短期内甲功恢复正 常，甚至出现甲减，应尽早穿刺除外合并桥本 鉴别亚甲炎和桥本病 n有些桥本病患者临床表现酷似亚甲炎，有发热、甲 状腺疼痛、一过性甲亢、甲状腺抗体阴性，和容易 误诊，此种情况下甲穿作为唯一的鉴别手段。 总结1 n优点：诊断快速、正确率高、费用低、合并症少、近于无损伤性 n局限性： 穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于0.5cm或甲状腺纤维化，穿 刺时出血细胞成分稀释 囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误 诊 滤泡细胞肿瘤：仅
12、从细胞学角度鉴别良恶性困难，必须从组织 切片上看有无包膜外及间之内癌细胞浸润或血管浸润或远处转移才 能加以鉴别。对细胞学诊断为滤泡细胞肿瘤的病人应加以密切随访 ，必要时手术切除。 甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺 针未刺入病变所在部位，也可能误诊。 适应症实例-亚甲炎 适应症实例-亚甲炎 适应症实例-亚甲炎 适应症实例-亚甲炎 适应症实例-亚甲炎 适应症实例-胶原化结节 适应症实例-甲状腺乳头状癌 适应症实例-甲状腺乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头
13、状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 适应症实例-乳头状癌 乳头状癌？亚甲炎？ 乳头状癌 乳头状癌 乳头状癌 乳头状癌 乳头状癌 乳头状癌 小于5mm甲状腺结节穿刺 细胞学诊断 实际结果 合计 恶性良性 阳性22325 阴性26163 合计246488 2014.01 瑞金医院 周伟等 超声引导下小于5mm甲状腺细针穿刺细胞学检查与超声评估的应用价值 中国超声医学杂志 甲状腺结节大小对穿刺结果的影响 结节大小10mm 准确率（%）79.690.695.2 敏感度（%）85.797.1100 Kim,et al Ultrasound guided fine-ne
14、edle aspiration biopsy of thyroid nodules comparison in efficacy according to nodule size Thyroid 2009,19(1):27-31 甲状腺细胞病理学分子生物学进展 基于DNA的标志物 u 原癌基因RAS突变 u 原癌基因RET/PTC转染重排 u 原癌基因BRAF突变 基于RNA的标志物 n高迁移率蛋白HMGA2 nmicroRNA nE2C 甲状腺细胞病理学分子生物学进展 基于蛋白质的标志物 ngalectin-3 nck-19 nMP3 甲状腺细胞病理学分子生物学进展 n细胞病理BRAF突变个体化诊断 n研究热点： 1.判断结节的良恶性 2.预测恶性结节侵袭性、淋巴结转移风险 、复发风险、对碘131治疗的抵抗率 甲状腺细胞病理学分子生物学进展 总结2 nB超、FNA都是甲状腺结节定性诊断的最 重要手段， nFNA操作方便，风险小，但是为有创检 查，病理诊断读片要求高 n分子标志物是研究热点 谢 谢!
