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1、附件2广西壮族自治区中药配方颗粒试点研究申请书申请单位： 联 系 人： 联系电话： 填表时间： 广西壮族自治区工业和信息化厅 制 年 月 日一、试点研究基本信息研究名称研究周期试点研究申请单位单位名称单位性质通讯地址邮政编码所在地区单位主管部门联系电话组织机构代码传真号码单位成立时间企业资质药品生产许可证生产范围及证书证号 颗粒剂 中药饮片 中药前处理和提取 其他 证书编号：GMP证书认证范围及证书编号 颗粒剂 中药饮片 中药前处理和提取 其他 证书编号：完成中药配方颗粒生产工艺规程、质量标准生产工艺规程 种，质量标准 种研究牵头人姓 名性 别单位名称出生日期职 称最高学位从事专业通讯地址移动
2、电话身份证号码联系人姓 名性 别单位名称通讯地址固定电话移动电话传真号码电子信箱参与单位单位名称单位性质组织机构代码经费来源（万元）总经费企业投资其他摘要（简要说明该研究的必要性、目标、主要内容、拟解决关键问题以及组织方式等，限800字）二、本单位研究软硬件条件及设施 三、研究目标和内容四、研究方案和技术路线五、拟解决的关键问题六、年度计划和考核指标七、基础条件和优势（一）研究申请单位和参加单位或团队基本情况（说明研究申请单位及各参加成员单位的所有制性质，生产范围，GMP等相关资质认证情况，主营业务, 近三年主要经济指标完成情况等。）（二）研究申请单位和参加单位或团队与研究实施任务的相关优势和基础情况（需阐明完成研究预期目标的技术、人才、机制、设施设备优势等，并说明以往业绩和成就，承担相关中药标准研究、检验检测任务等情况）（三）研究牵头人及主要骨干人员的情况（主要相关研究，特别是药效学研究、标准研究与制定方面的基础）- 12 -（四）研究的主要人员情况序号姓名性别年龄身份证号码职称/职务学历专业研究中职务及任务所在单位八、研究组织方式及管理机制九、研究预算及筹资方案十、声明本研究牵头人和申请单位承诺：研究申请表及提交的相关佐证所有信息真实准确。如有失实，愿意承担相关责任，并取消申请资格。研究负责人签字： 申请单位法定代表人签字: 申请单位盖章: 年 月 日
