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1、讲座 作者单位: 100081北京大学口腔医学院 口腔医院正畸科 通讯 作 者:傅 民 魁, Email: fuminkui 2631net,电 话: 0102 6217997722383 口腔正畸治疗要点 1 正畸治疗中的支抗与支抗控制 胡炜 傅民魁 矫治错畸形的主要手段是对错位牙齿施加适当的矫 治力,使其移动到正确的位置,重建协调、 健康、 稳定的关 系。因此,牙齿的受力移动是正畸治疗的基本步骤。当矫治 力施加到需要移动的牙齿上时,同时也产生了一个大小相 等、 方向相反的反作用力。这便引入了一个概念 “ 支 抗 ” 。所谓支抗,就是能抵抗矫治力所产生的反作用力的结 构。这些结构可以是牙齿、
2、 牙弓、 口唇肌肉或骨骼。正畸临 床中常用牙齿作为支抗。如果没有良好的支抗控制,就会发 生牙齿的不良移动,进而影响最终的矫治效果。目前,临床 矫治中出现的绝大多数问题均与支抗控制有关。这就需要 在矫治过程中通过有效的支抗控制,获得牙齿的有利移动, 控制牙齿的不良移动。因此,支抗控制是正畸治疗成败的 关键。 一、 关于支抗 (一)牙齿的支抗值:牙齿的支抗值指牙齿能够抵抗矫 治力反作用力的能力,其可用牙周膜面积代表。一颗牙齿的 牙周膜面积越大,移动该牙齿所需要的力量就越大,牙齿的 支抗作用就越强。在恒牙列中,第一磨牙的牙周膜面积最 大,其次为第二磨牙,尖牙和前磨牙居中,切牙最小。以此推 论,移动后
3、牙所需的矫治力要大于前牙。 (二)影响牙齿支抗值的因素:牙齿的牙周膜面积与牙 齿的支抗值有关。但严格地说,是牙周膜的受力面积决定牙 齿的支抗值大小。因此,牙齿的移动方式、 牙根的形态、 牙槽 骨的高度、 牙根周围组织的结构以及是否有外力增强支抗, 均可影响牙齿的支抗值。 11牙齿的移动方式:整体移动牙齿的支抗值大于倾斜 移动者。牙齿整体移动时牙周膜的受力面积大于倾斜移动。 因此,如果移动牙齿所需的单位面积牙周膜压力相同,则整 体移动牙齿所需的力大于倾斜移动牙齿所需的力。 21牙根的形态:牙根的形态影响牙周膜在牙根颊舌侧 和近远中侧的分布,对牙齿的支抗值也有影响。如下切牙牙 根颊舌侧的宽度大于近
4、远中侧的宽度,所以近远中向移动下 切牙需要的力量要大于颊舌向移动者。 31牙槽骨的高度:牙槽骨的高度可影响牙周膜的面积。 当牙周组织病变造成牙槽骨吸收时,牙齿的支抗值会相应减 小。这点在对牙周病患者进行正畸治疗时应予注意。 41牙根周围组织的结构:牙根在牙槽骨中移动,牙槽骨 又分为骨松质和骨皮质。牙齿的移动是牙根在骨松质中的 移动。当牙根与骨皮质接触时,因后者很难被吸收,所以这 时牙齿的移动会明显减慢。这样虽然可以增强牙齿的支抗, 但却可能造成支抗牙牙根吸收。 5.有无外力增强支抗:应用颌间牵引、 口唇肌肉力量或 口外力,抵消部分或全部作用于支抗牙上的反作用力,也可 以达到增强支抗的目的。 (
5、三)支抗的类型: 11根据支抗结构的位置,可将支抗分为颌内支抗、 颌间 支抗、 软组织支抗和口外支抗。 颌内支抗:在同一个牙弓 内,利用部分牙齿作为支抗,移动该牙弓内的牙齿; 颌间支 抗:以上颌或下颌牙弓作为支抗,移动对颌的牙齿; 软组织 支抗:以口唇肌肉作为支抗; 口外支抗:以颅、 颌、 面部的骨 骼作为支抗。 21根据关闭间隙时前后牙的移动比例,将支抗分为强、 中、 弱3种。 强支抗:拔牙间隙大部分被前牙后移所占据, 后牙只有少量前移。前牙、 后牙利用间隙的比例分别为 70%、30% ,甚至可以达到80%、20%。 中度支抗:前牙后 移占据拔牙间隙的1/2稍多,后牙前移占据拔牙间隙的1/2
6、 稍少。前牙、 后牙利用拔牙间隙的比例分别为60%、40%。 弱支抗:拔牙间隙的大部分被后牙前移所占据,前牙后移 的量较少。前牙、 后牙利用拔牙间隙的比例分别为40%、 60%。 (四)支抗的选择:选择支抗时应考虑牙齿的拥挤程度、 牙弓突度、 磨牙关系、 切牙轴倾度以及垂直不调和中线不调 等因素。对于前牙拥挤度大和(或)牙弓前突的拔牙矫治患 者,在排齐或内收前牙时应注意保护后牙支抗。因此,此类 患者的后牙需要强支抗。对于磨牙远中关系的拔牙矫治患 者,为了调整磨牙关系,需要前移下颌第一磨牙,而使上颌第 一磨牙尽可能不前移。因此,患者上颌后牙需要强支抗,而 下颌后牙需要中度或弱支抗。由于高角患者后
7、牙容易前移, 矫治这类拔牙患者时要注意保护后牙支抗。对正处于青春 期前后的恒牙列早期错畸形患者,还不应忽视生长发育对 矫治的影响。 二、 支抗的控制 (一)概述:支抗控制是通过各种措施,调整移动牙和支 抗牙的位移量。其目的在于使希望移动的牙齿发生最大限 881中华口腔医学杂志2006年3月第41卷第3期 Chin J Stomatol,March 2006, Vol 41, No13 度的移动,使不希望移动的牙齿发生最小的移动。从而在治 疗结束时,使上下牙弓能达到良好的咬合关系以及牙颌面关 系协调统一。支抗控制应从长、 宽、 高3个方面考虑。通过 矢状方向上的支抗控制,矫正牙弓前后向位置关系的
8、不调。 通过垂直方向上的支抗控制,影响牙和牙槽骨垂直发育,改 变平面和下颌平面角的倾斜度,从而改变面下1/3高度和 唇齿关系。虽然常规的正畸手段对垂直向的控制有限,但是 支抗控制仍影响最终关系的稳定性和面部垂直高度的协 调。横向支抗控制是防止上下牙弓宽度的不利改变、 矫正宽 度不调或中线位置不正而采取的措施。 (二)支抗控制与矫治设计:在矫治设计时应根据患者 错畸形的类型及其自身条件,作出有利于支抗控制的设 计。例如,对远中磨牙关系明显又没有很大生长潜力的患 者,如果希望通过牙齿的不同方向移动来矫治,可拔除上颌 第一前磨牙和下颌第二前磨牙。假如设计拔除上下颌第一 前磨牙,上颌磨牙就需要强支抗,
9、而且还要用大量的 类牵 引来使下颌磨牙前移。显然,这样的设计不易于后牙支抗的 控制,稍不注意就会导致矫治的失败。对牙列严重拥挤的患 者,应在靠近拥挤的部位拔牙。假如对前牙严重拥挤的病 例,设计拔除第二前磨牙,矫治时就需要很好地保护后牙的 支抗。但如果对此类病例选择拔除第一前磨牙,后牙支抗的 要求就要小得多。对上颌前突明显的患者,应尽可能选择拔 除上颌第一前磨牙。假如拔除第二前磨牙,就需要强支抗控 制上颌第一磨牙。对中线严重偏斜的患者,应采用两侧不对 称拔牙等措施。 (三)保护和增强支抗的原则与方法: 11颌内支抗的增强: (1)增加支抗牙数目:增加支抗牙的数量,使支抗牙的 总牙周膜面积增加,达
10、到增强支抗的目的。将第二恒磨牙纳 入矫治程序,不仅能起到增强支抗的作用,还利于牙弓的整 平。将几颗牙齿连续结扎为一个整体也能起到增强支抗的 作用。 (2)分次移动牙齿:分次移动牙齿可减轻对支抗的消 耗。在内收前牙时,先远中移动尖牙。待尖牙和前磨牙靠拢 后,再移动4颗切牙向远中。当需要后牙前移时,也可以分 次移动前磨牙、 第一磨牙和第二磨牙。 (3)控制牙齿的移动类型:尽可能控制支抗牙做整体移 动。在关闭拔牙间隙时,磨牙有向近中倾斜移动的趋势,矫 治中常用后倾弯来限制磨牙的倾斜移动。摇椅形唇弓不仅 能打开咬合,也可起到限制磨牙倾斜移动的作用。有选择地 使用转矩也是增强支抗的方法。在前牙上加入根舌
11、向 2 冠唇 向转矩后,使前牙整体移动,可以增强前牙支抗。 (4)使用适当的矫治力:前牙的牙周膜面积小,移动前 牙的力应小于移动后牙的力。当矫治力适合时,前牙发生移 动,后牙基本保持不动。这样既可最有效地移动前牙,又可 保持后牙的支抗。若此时一昧地增大矫治力,不但不能增加 前牙的后移量,反而会使后牙负担过大,引起后牙前移量增 多。牙齿移动的适当力与牙齿的移动类型有关:倾斜移动需 01490 N01735 N (1千克力= 91 8 N) 的力,整体移动需 01980 N11470 N的力,控根移动需01735 N11230 N的 力,旋转移动需01490 N01735 N的力,伸长移动需 01
12、490 N01735 N的力,压入移动需01147 N01245 N 的力。 (5)减少矫治器系统的摩擦阻力:牙齿移动时托槽与弓 丝表面之间产生摩擦力。矫治中应尽可能减少矫治器系统 产生的摩擦阻力。当牙齿明显倾斜造成托槽与弓丝成角较 大时,摩擦阻力也会增加。若此时一昧地通过增加牵引力来 继续移动牙齿,则使支抗牙也发生移动,造成支抗丢失。正 畸临床中经常在远中移动尖牙时,由于矫治力较大,使尖牙 冠出现远中倾斜,使矫治器系统摩擦力增大。此时应先直立 牙齿,再拉动该牙水平移动。另外,矫治中牙弓的排齐整平 (牙齿三维方向上的排齐整平)也可减少各种因素造成的摩 擦阻力。使用无摩擦的关闭曲技术来关闭牙列间
13、隙,也是消 除摩擦阻力的一种方法。 (6)腭杆和舌弓:腭杆有Nance弓和横腭杆。Nance弓 限制了两侧磨牙的近中移动,可保持牙弓长度,同时使上颌 腭部黏膜组织也成为支抗的一部分,有利于磨牙支抗的保 持。舌弓和Nance弓有类似特点。他们多用于牙列严重拥 挤患者的排齐和整平阶段,以保持牙弓长度,解除牙列拥挤。 横腭杆能防止上颌磨牙发生近中倾斜和扭转运动,保持磨牙 间宽度,还能在一定程度上防止上颌后牙的垂直向伸长。 (7)骨内种植体支抗:骨内种植体支抗是近年来正畸领 域的热点。种植体植于颌骨中,若施力得当,保持种植体的 稳定,可以最大程度地增强支抗。骨内种植体对于控制牙齿 垂直向支抗有独到的优
14、势。在矫治过程中很容易发生后牙 的伸长移动,应用种植体作为支抗,可以很好地控制牙齿垂 直向的伸长。同时利用种植体治疗可以进行牙齿绝对的压 低移动,而不会出现邻牙的升高。目前临床中多应用种植体 支抗辅助矫治比较严重的牙颌畸形。 21颌间支抗的调整:颌间支抗的调整由颌间牵引来实 现。在矫治安氏 类错畸形的第二阶段,常配合使用 类 颌间牵引。其作用是保护和加强上颌后牙支抗,有利于内收 上颌前牙,减少前牙覆盖;同时消耗下颌后牙支抗,有利于下 颌后牙前移,矫正磨牙远中关系。而安氏 类错畸形多使 用 类牵引,其作用特点与 类颌间牵引相反。另外,对中 线偏斜的患者进行矫治,经常应用不对称的颌间牵引和前牙 的
15、斜向牵引。颌间牵引不仅能产生牙齿、 牙弓矢状向移动的 效果,也可出现上下牙弓垂直向的改变。 类颌间牵引有使 下颌磨牙和上颌切牙伸长的作用,使平面顺时针旋转。 类颌间牵引则引起上颌磨牙和下颌切牙伸长,使平面逆时 针旋转。为尽可能避免发生以上不利影响,长距离的力量较 大的颌间牵引应使用在较粗的稳定钢丝 (0 145 mm以上圆 丝,最好是方丝)上。 31口外力增强支抗:如果患者积极配合,使用得当,口 外支抗也是一种有效的增强支抗的措施。口外力的疗效与 患者的合作密切相关。口外力包括口外唇弓和J形钩。口 981中华口腔医学杂志2006年3月第41卷第3期 Chin J Stomatol,March
16、2006, Vol 41, No13 外唇弓作用于上牙弓,可以增强后牙支抗,推磨牙向远中。 对处在生长发育期的患者,还能起到抑制上颌生长的作用。 对于垂直向需要严格控制的患者也应尽早使用口外唇弓。J 形钩直接作用于前牙区,对内收前牙有很好的效果。高位牵 引的J形钩还可压低前牙,降低上颌前部牙槽骨高度,有利 于矫治露龈微笑的患者。 41口唇肌肉力量增强支抗:唇挡是增强下颌磨牙支抗 的一种方法,如果患者配合良好,能起到直立或远中移动下 颌磨牙的作用。 三、 支抗失控的表现和危害 支抗失控是指支抗牙发生了不希望出现的移动。尽管 治疗前已有正确的支抗选择,治疗中进行了适当的支抗控 制,但支抗失控仍可能发生。其主要原因与患者的合作程 度、 生长发育倾向,正畸医师的矫治经验和技术有关。支抗 失控可以出现在后牙或前牙,一旦支抗牙失控就可能在三维 方向上产生牙齿的不良移动。临床中经常遇到的是磨牙支 抗失控,其中上颌磨牙最常见。常见的支抗失控表现为: 磨牙牙冠的近中倾斜移位,表现为磨牙远中尖高出平面。 这在高角
