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1、主要内容 一、神经系统疾病的定位、定性诊断原则 二、神经系统解剖 三、常见症状的定位诊断 代表难点;代表重点 神经系统疾病的诊断步骤 定位诊断 定性诊断 症状症状、体征体征 解剖解剖 病史 辅助检查辅助检查 临床诊断或 病因诊断 神经系统疾病定位诊断准则 1. 首先 , 应确定病变损害水平（中枢、周围） 2. 其次 , 要明确病变空间分布（局灶性、多灶性、 弥漫性或系统性 ） 3.一元论的原则 4.重视病人的首发症状 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位 瘫痪的定位瘫痪的定位 共济运动障碍的定位共济运动障碍的定位 不自主运动的定位不自主运动的定位 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 言语障碍的定位言
2、语障碍的定位 脑神经损害的定位 视神经病变的定位 眼肌麻痹的定位 面肌瘫痪 的定位 延髓麻痹定位 视神经病变 两大症状 视力障碍与视野缺损 ( 偏盲等 ) 视力障碍定位 单眼视力障碍 双眼视力障碍 视野缺损定位 眼肌麻痹 眼肌麻痹的临床表现 复视（duplopia)当眼肌麻痹使患侧眼轴偏 斜时，目的物的影像落在两眼视网膜的不 同区域，产生双重影像或复视的错觉。 眼球运动障碍 眼肌麻痹的定位诊断 眼肌麻痹（ ophthalmopligia) 分型 周围型 ( 核 下型） 核型 核上型 及核间型 周围型眼肌麻痹 动眼神经麻痹 滑车神经麻痹 展神经麻痹 全眼肌麻痹 核型眼肌麻痹 (nuclear o
3、phthalmopligia) 对侧眼球运动障碍 脑干临近结构损害 分离性眼肌麻痹 核间型眼肌麻痹 (internuclear ophthalmopligia) 前核间性眼肌麻痹 后核间性眼肌麻痹 一个半综合症 核上型眼肌麻痹 (uppernuclear ophthalmopligia) 额中回后部 中脑上丘病变 (parinaud syndrome) 动眼危象 瞳孔大小与定位 正 常瞳孔:34mm 瞳孔散大: 5mm 瞳孔缩小: 2mm Argyll -Robertson瞳孔 Adie (tonic pupils)瞳孔 Horners syndrome 面肌瘫痪 的定位诊断 周围性面瘫 中枢
4、性面瘫 延髓麻痹定位诊断 真性球麻痹 假性球麻痹 (pseudobulbar palsy) 肌源性球麻痹 舌咽神经传导示意图 瘫痪的定位诊断 上运动神经元瘫痪的定位 皮质 (cortex) 运动区 皮质下白质 内囊 (internal capsue) 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位 瘫痪的定位瘫痪的定位 不自主运动的定位不自主运动的定位 共济运动障碍的定共济运动障碍的定 位位 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 言语障碍的定位言语障碍的定位 瘫痪的定位诊断 上运动神经元瘫痪的定位 l 皮质下白质 l 内囊 (internal capsue) l 皮质 (cortex) 运动区 l 脑干 (br
5、ain stem) Weber 综合征 Millard-Gubler 综合征 Foviile 综合征 Jackson 综合征 上运动神经元瘫痪定位 l脑干 (brain stem) Weber 综合征 Millard-Gubler 综合征 Foviile 综合征 Jackson 综合征 上运动神经元瘫痪定位 脊髓 (spnal cord) 半切损害 横贯性损害 下运动神经元损害的定位诊断 脊髓前角细胞损害 肌束颤动 (fasciculation) 肌纤维颤动( fibrillation) 前根损害 神经丛损害 周围神经损害 上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 体征瘫痪 下运动神经元瘫痪 上运动神经元
6、瘫痪 肌张力分布 肌群为主 整个肢体为主 腱反射 减低或消失 增强 病理反射 无 有 肌萎缩 明显 无或轻度废用性萎缩 肌束颤动 可有 无 神经传导 异常 正常 失神经电位 有 无 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位 瘫痪的定位瘫痪的定位 共济运动障碍的定位共济运动障碍的定位 不自主运动的定位不自主运动的定位 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 言语障碍的定位言语障碍的定位 共济失调的定位诊断 小脑性共济失调 (cerebellar ataxia) 大脑性共济失调 前庭性共济失调 感觉性共济失调 小脑性共济失调 肌张力减低 随意运动协调障碍 (incoordination) 言语障碍 眼运动障碍
7、姿势和步态改变 大脑性共济失调 额叶性共济失调 顶叶性共济失调 颞叶性共济失调 前庭性共济失调 感觉性共济失调 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位 瘫痪的定位瘫痪的定位 共济运动障碍的定位共济运动障碍的定位 不自主运动的定位不自主运动的定位 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 言语障碍的定位言语障碍的定位 不自主运动 不自主运动的定位诊断 新纹状体病变 舞蹈症(chorea) 手足徐动症(athetosis) 偏身投掷运动(heliballismus) 肌张力障碍(dystonia) 抽动秽语综合症(gilles de la tourette) 不自主运动的定位诊断 旧新纹状体或/和丘脑底核病变
8、静止性震颤（static tremor) 肌强直(rigidity) 运动不能(akinesia) 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位 瘫痪的定位瘫痪的定位 共济运动障碍的定位共济运动障碍的定位 不自主运动的定位不自主运动的定位 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 言语障碍的定位言语障碍的定位 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 末梢形 ( 多发发性神经经病 ) b. 节节段型 ( 后根型 ) 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 c. 节节段型 ( 前联联合型 ) d. 传导传导 束型 ( 脊髓半切症 ) 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 e. 传导传导 束型 ( 脊髓横贯贯性损损害 ) f. 交叉型 ( 延髓背
9、外侧综侧综 合征 ) 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 g. 偏身型 h 癔癔病性感觉觉障碍 ( 内囊病变变 ) 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位 瘫痪的定位瘫痪的定位 共济运动障碍的定位共济运动障碍的定位 不自主运动的定位不自主运动的定位 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 言语障碍的定位言语障碍的定位 语言障碍的定位 构音障碍失语症 失语症的定位失语症的定位 外侧裂周围失语综合征 经皮质性失语(transcorticalaphasia) 命名性失语(anomic aphasia) 完全性失语(global aphasia) 皮质下失语综合症 失语症的定位失语症的定位 外侧裂周围失语综合征 Bro
10、ca 失语 Wernicke 失语 传导性失语 失语症的定位失语症的定位 经皮质性失语 （分水岭区失语） (transcorticalaphasia) 经皮质感觉性失语 经皮质运动性失语 经皮质混合性失语 失语症的定位失语症的定位 命名性失语 (anomic phasia) 失语症的定位失语症的定位 常见失语症的临床特点、伴随症状及病变部位 定位诊断应注意的问题 1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相 应的病灶 2. 应注意患者可能存在某些先天性异常 3.某些体征往往不能真正代表病灶的 所在 4.无症状体征的病灶 思考题 根据病变部位，躯体感觉障碍可分为那些类型 ？ 失语症是如何分类的？主要
11、特点是什么？ 何为核间性眼肌麻痹？可分为那些类型？ 周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现？ 真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别？ 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别？ 试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病？ 病例 例一 , 男性 ,20 岁。 1963 年 6 月 27 日晚 11 时入院 , 于 1963 年 6 月 18 日发热 39.4 , 全身酸痛 , 上背呈刀割 祥痛 , 下胸部有束带感。六天后双下肢无力 , 第九天下午 大小便滞留 ,自觉双足麻木并向上扩延 , 同天晚上约23时 两下肢完全截瘫。体温 38.4 , 右鼻唇沟部有一疖肿残 痂。胸椎3-4 棘突 压痛明显。 27 日下午 4 时痛觉消失的 上界在双倒腹股沟部（腰1），晚10时才检查胸5 以下浅 感觉消失 , 右下肢深感觉消失 , 两下肢肌张力低下 , 膝、 跟腱反射消失 , 无病理反射。自细胞数 13900, 中性核 78%, 腰穿奎克压颈试验完全梗阻 , 脑脊 液呈浅黄色 , 蛋 白 200 毫克 p 细胞数 10 个。请问该患者病变在何处？
