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1、 病情观察 抢救和护理 病情观察、抢救和护理 观察病情是护士的基本职责，是护 理危重患者的前提。 危重患者: 指病情严重，随时可能 发生生命危险的患者称为危重患者 。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳 骤停等。 病情观察、抢救和护理 v危重患者需要护理人员给予密 切的观察、及时的抢救与精心 的护理。 v患者生命体征的改变，瞳孔、 意识状态的变化，排泄物、分 泌物的异常等，都为观察危重 患者的病情提供了客观依据。 病情观察、抢救和护理 根据病情的变化给予出血者的止 血、缺氧患者的吸氧、窒息患者 的气道吸引、服毒患者的洗胃、 心肺功能的复苏等 通过分秒必争的抢救，对患者的 预后、转归，起着重要的作用
2、。 病情观察、抢救和护理 医务人员的职业道德、规 范的抢救程序、熟练的抢救 技术、急救药品、抢救器材 的齐全、良好备用状态 是抢救危重患者成功的组织 保证。 第一节 病情观察 第一节 病情观察 护士工作在临床第一线，与 患者的接触最密切 观察病情变化是护理工作的 一项重要内容，是一项系统 工程，它贯穿于护理的全过 程。 第一节 病情观察 护士必须有高度的责任心、广博扎实的 理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观 察能力，有目的的使用各种感觉器官， 借助观察仪器，对患者的生理、心理、 症状、体征等进行全面细心的观察、记 录、分析、判断，可及时、准确地掌握 或预见病情变化，为诊断、治疗和护理 提供依据
3、，为危重患者的抢救赢得时间 。 第一节 病情观察 一、观察方法 二、观察内容 一、观察方法 -1 通过视、触、叩、听等感觉器 官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵 听、鼻子嗅、双手触摸来观察患 者的意识、行为、生理、病理变 化等，这是观察病情最基本的方 法。 一、观察方法-2 通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临 床监测指标，提高观察的效果 。 一、观察方法-3 通过交接班、阅读病历、各种 检查报告等观察 可获取有关病情变化的信息。 一、观察方法 -4 通过与患者及其家属、朋友 等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、 经过及心理变化等。 二、观
4、察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 （一）生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客 观反映，是衡量机体健康状况的指 标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压 在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸 、血压均可出现不同情况的变化。 体 温 体温，应观察温度高低、热型及 其伴随症状。 若体温低于35 或突然升高达40以上 提示病情严重。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强 弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说 明病情有变化。 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律 、深浅度、呼吸的声音以及有无 呼吸困难、呼吸
5、道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样 呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少 于8次/min，都是病情严重的征象 。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血 压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特 殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高 时低，均为异常的表现。 （二）意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情 感正常，反应敏捷，语言流畅， 对时间、地点、人物的判断力准 确。 意识障碍 凡能影响大脑功能的疾病，均会 引起不同程度的意识改变，这种 状
6、态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安 、思维混乱、情感活动异常、无 意识动作增加、语言表达能力减 退或异常等。 意识障碍的程度 一般可分为嗜睡、意识模糊、 昏睡和昏迷。 嗜睡是轻度的意识障碍 昏迷则是严重的意识障碍，也 是病情危险的信号，按其严重 程度可分为浅昏迷和深昏迷。 （二）意识状态 对意识状态的观察 应根据患者的语言、行为、神经 反射、强刺激反应以及生命体征 、血标本检验等 来判断有无意识障碍及其程度。 （三）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相
7、等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 6.6 中度 明显 明显 正常或 4.66.6 9.3 烦躁 重度 显著 严重 昏迷或、 4.6以下 12.0 三凹征 半昏迷 2吸氧适应症 血气分析检查是给氧的指标 当患者的动脉血氧分压低于 6.6kPa时，则应当给予吸氧。 吸氧适应症 （1）呼吸系统疾患：如哮喘、气胸、 呼吸困难等； （2）心功能不全：如心力衰竭； （
8、3）各种中毒引起的呼吸困难：如一 氧化碳中毒、巴比妥药物中毒等； （4）脑血管意外或颅脑损伤引 起的昏迷患者； （5）其他：某些外科手术前后、大出血休克的患 者以及分娩时产程过长或胎心音不良等。 供氧装置 氧气筒 氧气表 氧气筒 为圆柱形、无缝、耐高压钢筒，筒内 压力达14.71MPa，即150kg/cm2，容 纳氧气6000L。 总开关在氧气的顶部，可控制氧气的 放出。使用时，将总开关逆时针方向 旋转为开，顺时针方向为关，开1/4周 即可放出足够的氧气。 气门是氧气流出的通道，在氧气筒顶 部的侧面。 氧气表 压力表 减压器 流量表 湿化瓶 安全阀 压力表 压力表：通过表上 的指针测知筒内氧
9、气的压力 以MPa（kg/cm2） 表示。 压力大，说明氧气 贮存量多。 减压器 减压器：是一种自动 弹簧减压装置 将来自氧气筒内的压力减至 0.200.29 Mpa（23kg/cm2） 使流量平稳，保证安全，便 于使用。 流量表 流量表：用以测量每分 钟氧气的流出量，用 L/min表示。 当氧气将表内浮标吹起 时，浮标平面所指刻度 即为每分钟用氧流量。 湿化瓶 湿化瓶：湿润氧气， 避免呼吸道粘膜被干 燥的气体所刺激。 瓶内装入1/3或1/2冷 开水，将通气管浸入 水中，出气管与鼻导 管相连。 湿化瓶 肺水肿患者吸氧时可将冷开水换 成2030%的乙醇 因乙醇可降低肺泡内泡沫表面张 力，使泡沫破
10、裂消散，改善肺部 的气体交换，迅速缓解缺氧症状 。 安全阀 安全阀：当氧气流量过大或压力 过高时，压力阀的内部活塞即自 行上推，使过多的氧气由四周小 孔流出，以保证安全。 装表法 将氧气表装在氧 气筒上，以备急 用 鼻导管给氧用物准备 氧气筒、氧气表、扳手、 氧气记录单 治疗盘内放：弯盘、鼻导管、治 疗碗、纱布、棉签、胶布、玻璃 接管、安全别针等 鼻导管给氧的方法 插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3 双侧鼻导管，插管深度为1cm 使用时先调节流量，再连接鼻导 管，用胶布固定 停用时先分离导管，拔出鼻导管 后关上小开关 使用氧气注意事项 -1 严格遵守操作规程，注意用氧安 全，切实做好“四防”，即
11、防震 、放火、防油、防热。 氧气筒内的氧气是以14.71 MPa灌 入的，筒内压力很高，因此在搬 运时避免倾倒撞击，防止爆炸。 使用氧气注意事项 -1 氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处 ，周围严禁烟火和易燃品，至少 距火炉5m、暖气1m ，以防引起 燃烧。 氧气表及螺旋口上勿涂油，也不 可用带油的手拧螺旋，避免引起 燃烧 使用氧气注意事项 -2 使用氧气时，应先调节流量而后应用 ； 停用氧气时先拔出鼻导管，再关闭氧 气开关； 中途改变流量时，先将氧气和鼻导管 分离，调节好流量后再连接上。 以免一旦关错开关，大量氧气突然冲 入呼吸道而损伤肺组织。 使用氧气注意事项 -3 在用氧过程中可根据患者脉搏、
12、 血压、精神状态、皮肤颜色及湿 度、呼吸方式等有无改善来衡量 氧疗效果 同时还可以测量动脉血气分析判 断疗效，从而选择适当的用氧浓 度。 使用氧气注意事项 -4 持续鼻导管用氧者，每日更换鼻 导管2次，双侧鼻孔交替插管 并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻 导管阻塞。 使用氧气注意事项 -5 湿化瓶应保持清洁 每日更换冷开水一次 并要求每周消毒一次； 当患者停止吸氧后，应清洗、 消毒湿化瓶、晾干备用 使用氧气注意事项 -6 氧气筒内氧气不可用尽，压力 表上指针降至0.49Mpa（ 5kg/cm2）时,即不可再用 以防灰尘进入筒内,于再次充气 时引起爆炸 使用氧气注意事项 -7 氧气筒外应分别悬挂“满”
13、或“ 空”的标志， 以免急用时搬错而影响抢救 速度。 其它供氧方法 鼻塞法 面罩法 氧气枕法 头罩式给氧法 氧气帐法 鼻塞法 鼻塞法 用塑料制成的球状鼻塞代 替鼻导管插入鼻前庭，供给患者 氧气。 此法患者感觉舒适、应用方便。 鼻塞规格有大、中、小号，大小 以能塞住鼻孔为宜。 面罩法 面罩法 将面罩置于患者口鼻处， 用绷带固定 氧气枕法 氧气枕法 用氧气枕代替氧气筒供 氧 一般用在氧气筒准备不及的危重 患者抢救、转移患者途中或家庭 病房等。 使用时让患者的头部枕在氧气枕 上，借助头部重力使氧气流出 头罩式给氧法 头罩式给氧法 将透明的头罩放在 新生儿、婴儿的头部，根据病情 变化调节罩内氧浓度。
14、此法安全、简单、舒适。有效 氧气帐法 氧气帐法 用透明塑料制成氧气帐 ，患者的头及胸部密闭在帐幕内 ，并有特制的仪器调节帐内的温 度、湿度、测定帐内氧浓度。 此法耗氧量大，使用时严禁烟火 和易燃品。 氧气吸入的浓度 掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重 要的作用 低于25%的氧浓度，则和空气中 的氧含量相似，无治疗价值； 高于70%的氧浓度，持续时间超 过12天，则会发生氧中毒。 氧中毒表现 恶心、烦躁不安、面色苍白、进 行性呼吸困难。 对缺氧与二氧化碳滞留同时并存 者，应以低流量、低浓度持续给 氧为宜。 氧浓度和氧流量的换算法 公式： 吸氧浓度（%） =21+4氧流量（L/min） 氧流量与氧浓度对
15、照表 氧 流量（L/min） 氧 浓 度（%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 氧气筒内的氧气量可供应时数 计算法 氧气筒容积（L）压力表所指压力（ kg/cm2 ）应保留的压力5（kg/cm2） 氧流量（L/min）60（min） 吸痰法 （aspiration of sputum） 吸痰法:是指用吸痰装置经口腔、鼻腔 、人工气道将呼吸道的分泌物吸出， 以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎 、肺不张、窒息等并发症的一种方法 。 临床上主要用于危重、年老、昏迷及 麻醉后等各种原因引起的不能有效咳 嗽的患者。 吸痰装置 中心吸引装置多在各大医院使用，吸 引管道连接到病室床单位，使用时接 上吸痰导管，开启开关，即可吸痰。 大号注射器吸痰法 在没有中心吸引装 置、电动吸痰器时使用。一般用50或 100ml注射器连接导管抽吸。 电动吸引器 是最常用的方法，吸引器 接通电源后通过马达工作产生的负压 将痰液吸出。 构造与原理 电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤 器、压力表、安全瓶、储液瓶组成。 安全瓶、储液瓶是两个1000ml的容器， 瓶塞上有两个玻璃管，并有橡胶管相互 连接。 接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔
