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1、ICUICU患者的免疫平衡患者的免疫平衡 挑战与对策挑战与对策 一、免疫学基础一、免疫学基础 （一）（一）. .对免疫的认识对免疫的认识 机体识别和清除抗原性物质机体识别和清除抗原性物质, ,以维护机体内以维护机体内 环境相对稳定所发生的一系列反应环境相对稳定所发生的一系列反应. . 免疫系统的组成免疫系统的组成 中枢淋巴器官：骨髓、胸腺中枢淋巴器官：骨髓、胸腺 外周淋巴器官：脾、淋巴结、粘膜相关淋巴组织外周淋巴器官：脾、淋巴结、粘膜相关淋巴组织 免疫活性细胞：淋巴系（免疫活性细胞：淋巴系（T T、B B、K K）、髓系细胞等）、髓系细胞等 体液免疫物质：免疫球蛋白、淋巴因子、补体、溶菌酶等体
2、液免疫物质：免疫球蛋白、淋巴因子、补体、溶菌酶等 （二）抗传染性免疫的发生发展（二）抗传染性免疫的发生发展 细菌或病毒的致病性：侵袭力、毒力；细菌或病毒的致病性：侵袭力、毒力； 细菌的数量和定位；细菌的数量和定位； 机体自身的免疫力机体自身的免疫力。 早期免疫学是在与传染病斗争中发展起来的； 从抗传染性免疫-研究免疫性疾病，从免疫生理到免 疫病理； 危重病领域免疫相关问题？ 反复感染；严重脓毒血症 （三）免疫的基本功能（三）免疫的基本功能 功能 正常免疫反应 异常免疫反应 过高反应过低反应 防御传染防御传染 自身稳定自身稳定 免疫监视免疫监视 抗御病原体侵袭 消除衰老或损伤细胞 消除突变细胞
3、变态反应 自身免疫病 反复传染 肿瘤 从免疫生理到免疫病理，免疫也和其他事物 一样，具有两重性。 免疫不但能保护机体、防治疾病，也能损害 机体、引起疾病。 对机体的利与害需依据监测结果，予以平衡 。 （四）影响免疫的因素（四）影响免疫的因素 1 1、 内在因素：内在因素： 遗传：种系、个体差异与免疫缺陷；遗传：种系、个体差异与免疫缺陷； 年龄：新生儿、老年人生理特点；年龄：新生儿、老年人生理特点； 神经神经- -内分泌激素：精神情绪、激素内分泌激素：精神情绪、激素( (皮质激素皮质激素 ACTHACTH、甲状激素、糖尿病、甲状激素、糖尿病) )； 营养营养: : 2 2、外在因素、外在因素 自
4、然环境；自然环境； 电离辐射；电离辐射； 社会因素。社会因素。 ICUICU特殊环境因素特殊环境因素 1. 1. 疾病本身：休克及严重创伤打击带来的低下因疾病本身：休克及严重创伤打击带来的低下因 素；感染及中枢损伤带来的调节紊乱；素；感染及中枢损伤带来的调节紊乱； 2. 2. 治疗环境及手段的影响：疾病威胁及重症环境治疗环境及手段的影响：疾病威胁及重症环境 带来的持续应激因素；介入治疗破坏非特异性天然带来的持续应激因素；介入治疗破坏非特异性天然 屏障；屏障； 3. 3. 特殊对象：老年患者是重症病人的主要群体；特殊对象：老年患者是重症病人的主要群体； 严重感染严重感染- -脓毒血症是主要收治病
5、种。脓毒血症是主要收治病种。 二、二、ICUICU里的所见所闻里的所见所闻 ICU ICU内重症患者存在身体、心理的恶性刺激因素内重症患者存在身体、心理的恶性刺激因素 ，因而神经，因而神经- -内分泌内分泌- -免疫功能紊乱现象普遍，生理免疫功能紊乱现象普遍，生理 自卫反应能力降低，非特异性免疫功能和细胞免疫自卫反应能力降低，非特异性免疫功能和细胞免疫 功能多低下，自稳态水平不足。尤其老年患者易出功能多低下，自稳态水平不足。尤其老年患者易出 现反复肺部感染，心肺功能负担重，代偿不全等问现反复肺部感染，心肺功能负担重，代偿不全等问 题。题。 免疫低下免疫低下-细菌反复入侵细菌反复入侵 免疫紊乱免
6、疫紊乱-免疫病理损害免疫病理损害 免疫攻击免疫攻击-炎症坏死病变，细胞损害。炎症坏死病变，细胞损害。 自身稳定丧失自身稳定丧失-自体免疫病变。自体免疫病变。 病例病例1 1：患者男性，患者男性，8686岁，间断咳痰十天，纳差伴精神差一周入我院岁，间断咳痰十天，纳差伴精神差一周入我院 消化内科，消化内科，X X片提示右下肺炎，该科继续以片提示右下肺炎，该科继续以“ “胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱” ”给予奥美拉唑给予奥美拉唑 及对症补液等支持处理。入科第三日痰多且不易咳出，及对症补液等支持处理。入科第三日痰多且不易咳出，SPOSPO 2 2 下降至下降至40%40% -70%-70%，伴意识不清转，
7、伴意识不清转ICUICU。查体：。查体：T=38T=38，P=130P=130次次/ /分，分，R=30R=30次次/ /分，分， BP=70/40mmHgBP=70/40mmHg，双肺呼吸音粗，广泛痰鸣音，肠鸣音弱；动脉血气，双肺呼吸音粗，广泛痰鸣音，肠鸣音弱；动脉血气PH PH 7.327.32，PCOPCO 2 2 2.71 kpa 2.71 kpa，PO2 5.78kpa, BE -19.8PO2 5.78kpa, BE -19.8。诊断。诊断1.1.呼吸功能衰竭，呼吸功能衰竭， 2.2.肺部感染，肺部感染，3.3.循环功能不全，循环功能不全，4.4.胃肠功能不全，胃肠功能不全，5.5
8、.代谢性酸中毒。立即代谢性酸中毒。立即 予以气管插管、呼吸机辅助支持、抗感染、容量支持，并予以支气管纤予以气管插管、呼吸机辅助支持、抗感染、容量支持，并予以支气管纤 维内窥镜盥洗及深部取痰培养等处理。维内窥镜盥洗及深部取痰培养等处理。 经积极处理，患者生命体征及各化验指标恢复正常，心肝肾功能维经积极处理，患者生命体征及各化验指标恢复正常，心肝肾功能维 持较好，肺部感染情况有所改善。但目前已住院持较好，肺部感染情况有所改善。但目前已住院3 3月，肺部感染反复，痰月，肺部感染反复，痰 培养多种耐药细菌生长（液化沙雷、鲍曼不动）并耐药，至难以脱机；培养多种耐药细菌生长（液化沙雷、鲍曼不动）并耐药，至
9、难以脱机； 胃肠功能不全，空肠鼻胃管肠内及肠外营养治疗不能完全纠正低蛋白血胃肠功能不全，空肠鼻胃管肠内及肠外营养治疗不能完全纠正低蛋白血 症，细胞免疫功能低下，替补治疗压力较大。症，细胞免疫功能低下，替补治疗压力较大。 病例病例2 2：患者男性，：患者男性，3838岁岁 诊断：多发伤诊断：多发伤 创伤失血性休克、腹膜后血肿、肠挫伤创伤失血性休克、腹膜后血肿、肠挫伤 、肾挫伤、骨盆粉碎性骨折、左胫腓骨粉碎开放型骨折、肾挫伤、骨盆粉碎性骨折、左胫腓骨粉碎开放型骨折、 中等量胸腔积液、轻度肺挫伤。中等量胸腔积液、轻度肺挫伤。 伤后伤后3 3小时经急诊收入小时经急诊收入ICUICU。经予以抗休克，支持
10、及对。经予以抗休克，支持及对 症治疗，内脏伤无进一步发展，伤后病情稳定转骨科行骨症治疗，内脏伤无进一步发展，伤后病情稳定转骨科行骨 科手术。科手术。 术后第术后第4 4日患者无明显诱因情况下，出现逐渐加重的日患者无明显诱因情况下，出现逐渐加重的 呼吸困难、发音障碍、四肢无力，呼吸困难、发音障碍、四肢无力，伴有多汗、心率增快、 失眠、胃储留等植物神经功能紊乱表现。再入再入ICUICU，经脑，经脑 脊液等检查证实为脊液等检查证实为“ “格林巴利综合征格林巴利综合征” ”。后经免疫球蛋白冲。后经免疫球蛋白冲 击及呼吸支持等治疗，患者病情缓解脱机出科。击及呼吸支持等治疗，患者病情缓解脱机出科。 病例病
11、例3 3：患者男性，：患者男性，2929岁岁 主诉：反复颈部淋巴结肿大主诉：反复颈部淋巴结肿大3 3年余，畏寒、发热一月余年余，畏寒、发热一月余. . 20072007年年8 8月发现左颈部包块，行包块切除、局部淋巴结清扫月发现左颈部包块，行包块切除、局部淋巴结清扫 ，病理示：淋巴结及周围软组织结核，行，病理示：淋巴结及周围软组织结核，行1818个月抗痨治疗（个月抗痨治疗（ 异烟肼、利福平、乙胺丁醇），异烟肼、利福平、乙胺丁醇），20092009年年1 1月份又出现右颈部月份又出现右颈部 包块，再行三个月包块，再行三个月3 3联抗痨，无发热病史。联抗痨，无发热病史。 20092009年年121
12、2月月2424日突然出现寒颤、高热，无咳痰、腹痛、腹日突然出现寒颤、高热，无咳痰、腹痛、腹 泻等。此后每日发热，体温泻等。此后每日发热，体温38.7-4038.7-40度。血象不高，肥达外度。血象不高，肥达外 菲、菲、AFPAFP、CEACEA、HIVHIV阴性；阴性；CTCT检查示：鼻咽右侧壁增厚、块检查示：鼻咽右侧壁增厚、块 影，右颈部多发淋巴结融合占位，双肺多发病灶，鼻咽癌转影，右颈部多发淋巴结融合占位，双肺多发病灶，鼻咽癌转 移？经活检为慢性炎症。移？经活检为慢性炎症。 转传染科再次抗痨治疗转传染科再次抗痨治疗2020余天，仍间歇高热，并出现皮肤巩余天，仍间歇高热，并出现皮肤巩 膜黄染
13、、黑便，血色素、血小板进行性下降，白细胞低，合膜黄染、黑便，血色素、血小板进行性下降，白细胞低，合 并腹痛、呕吐，一般情况日差，并腹痛、呕吐，一般情况日差，1 1月月3131日转日转ICUICU。 查体及辅助检查查体及辅助检查 体温：体温：39.739.7度，呼吸：度，呼吸：2121次次/ /分，鼻导管吸氧，分，鼻导管吸氧，SPO2SPO2：90%90%，FIO2FIO2： 29%29%，血压：，血压：124/80mmHg124/80mmHg，心率：，心率：134134次次/ /分，分，GCSGCS：1515分分 精神差，消瘦，左颌下触及数个黄豆大淋巴结，质中等，光滑，活动度精神差，消瘦，左颌
14、下触及数个黄豆大淋巴结，质中等，光滑，活动度 好，心界不大，心音有力，心律齐，双肺呼吸音低，腹软，肝脾肋下好，心界不大，心音有力，心律齐，双肺呼吸音低，腹软，肝脾肋下1 1、 3cm3cm，轻压痛，腹膨隆，双下肢无浮肿。，轻压痛，腹膨隆，双下肢无浮肿。 B B超检查：肝肿大并多发片状增强回声；胆囊壁增厚；脾中度肿大，脾超检查：肝肿大并多发片状增强回声；胆囊壁增厚；脾中度肿大，脾 周低回声区；大量腹水，右侧胸腔积液；胰周、腹膜后多发肿大淋巴结周低回声区；大量腹水，右侧胸腔积液；胰周、腹膜后多发肿大淋巴结 。 首次骨髓穿刺示：粒细胞增生降低。首次骨髓穿刺示：粒细胞增生降低。 血常规：血常规：WBC
15、WBC：3.4*103.4*10 9 9 /l /l，中性：，中性：67%67%，HBHB：83g/l83g/l，网织红：，网织红：2.8%2.8%， PLTPLT：50*1050*10 9 9 /l /l； 肝功能：肝功能：ALBALB：32g/l32g/l，总胆：，总胆：74.4mmol/l74.4mmol/l，直胆：，直胆：66.6mmol/l66.6mmol/l，甘油三，甘油三 脂：脂：5.52mmol/l5.52mmol/l； 细胞免疫细胞免疫NKNK：5.8%5.8%（9.19-22%9.19-22%）；）； 铁蛋白：铁蛋白：215000ng/l(15-300ng/l)215000
16、ng/l(15-300ng/l)； 初步诊断初步诊断 1.1.发热原因待查：癌性发热？发热原因待查：癌性发热？( (肝脏、腹膜后肝脏、腹膜后 淋巴结转移癌？胸腔转移癌并右侧胸腔积液淋巴结转移癌？胸腔转移癌并右侧胸腔积液? ? 淋巴瘤、鼻咽癌？淋巴瘤、鼻咽癌？) ) 2.2.肺部感染肺部感染 3.3.颈部淋巴结结核术后颈部淋巴结结核术后 治疗（一）治疗（一） 对症支持、保肝、退黄、补液、对症支持、保肝、退黄、补液、 PET-CTPET-CT检查：检查：1 1、右侧鼻咽侧壁增高，、右侧鼻咽侧壁增高，FDPFDP代谢轻代谢轻 度增高：多考虑炎症；度增高：多考虑炎症；2 2、右侧颈部、纵隔内及腹、右侧颈部、纵
