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1、C反应蛋白检测与 临床诊断思路 主要问题 n什么是CRP nCRP与hs-CRP nCRP的检测方法 nCRP变化的临床思路 什么是CRP nC反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP） 1930年 Tillet和Francis 用肺炎球菌的各种 提取物进行血清反应时发现：有一种非特 异的菌体多糖成分可与急性肺炎患者的血 清发生沉淀反应（有Ca2+存在），该细菌成 分被称为C成分。 n1941年Abemethy等测知这种与细菌C成分 反应的患者血清物质是一种蛋白质，故称 为C反应蛋白 CRP结构 n环状五球体糖蛋白 n属于Oligomeric钙结合蛋白 n5-6个相对分子量2000
2、-25000相同的多 肽链亚单位一非共价键构成 Molecular Structure and Morphology of Human CRP (a) Negatively stained electron micrograph showing the typical pentameric disc-like structure face-on and side-on (arrows). (b) Ribbon diagram of the crystal structure, showing the lectin fold and the two calcium atoms (spheres)
3、 in the ligand-binding site of each protomer . (c) Space-filling model of the CRP molecule, showing a single phosphocholine molecule located in the ligand-binding site of each protomer). Pepys MB, et al. Clin Invest 2003;111:1805-1812. CRP基本性质 n沉淀系数：6.57.5S n相对分子量：118000144000 n不耐热，6530min即被灭活，不易溶于水
4、 n在Ca2+存在稳定性好，不易被酶分解和破坏 ，且能发生沉淀反应 n分子代谢周期的半衰期57小时 CRP生理 炎 症 白介素-6 白介素-1 肿瘤坏死因子 刺激因素 合成部位 肝脏上皮细胞 血管局部 外周血淋巴细胞 结合于细胞表面 评估CRP时 应考虑肝 功能 CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标 nC反应蛋白是非特异性免疫机制的一部分， 在Ca2+的存在下可以结合膜上的磷脂酸胆碱 ，也可结合染色质激活补体的经典途径， 增强白细胞的吞噬作用，刺激淋巴细胞或 单核细胞/巨噬细胞活化，起调节作用。 CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标 各种组织损伤 急性心肌梗死 栓塞 创伤 感染 炎症 外科
5、手术 肿瘤浸润 风湿病 P R C 炎症： 612h可检测升高 1824h达到高峰 可达正常水平的数十 至数百倍，甚至2000 倍。 是炎症或组织损 伤的非特异性标 志物 CRP CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标 n半衰期短，57h，达峰值后，以每天 近50%的速度迅速趋向正常，随着病情 的缓解，病变消退、组织结构和功能 的恢复，其浓度可迅速降至正常水平 ，与病情变化同步且与病情的严重程 度具有相关性。 CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标 在炎症或组织损伤出现CRP升高的同时会出现一系 列的全身反应：发热、免疫反应增强等急性时相反 应。 人体被细菌感染或创伤后反应最有 价值的一种急性
6、时相蛋白 CRP n病理状态时CRP浓度变化明显但不受放 疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响 急性时相反应的一个极灵敏的指标CRP CRP与hs-CRP nhs-CRP（high sensitivity CRP）: hs-CRP并不是一种新的CRP，其实是根据测定方 法更敏感而命名 的。 冠心病病人的CRP仅轻度升高，经冠状动脉 造影，造影阳性病人的CRP比阴性病人高， 但始终处于基线水平。早期，冠心病病人 的CRP状态曾称为“基线CRP”,以后统一称 为超敏C反应蛋白（high sensitivity CRP ） n参考范围: 3mg/L n美国中年人hs-CRP水平临界值: n10%- 0.3
7、mg/L n25%- 0.6mg/L n50%- 1.5mg/L n75%- 3.5mg/L n90%-6.6mg/L CRP的检测方法 n免疫比浊发（透射、散射比浊法） n放射免疫测定法（RIA） n免疫荧光法（FIA) n酶联免疫吸附法（ELSA） n化学发光法 CRP变化的临床思路 n1.细菌感染和病毒感染的鉴别诊断 n炎症初期较白细胞升高快，不受放疗、化 疗、糖皮质激素治疗、性别、年龄、贫血 、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响。 有助于细菌感染的早期诊断，是鉴 别细菌和病毒感染的可靠指标 CRP 诊断 肺部感染 慢性阻塞性肺 疾病急性加重 CRP不升高或轻度升高 寡聚腺苷合成酶升高 -病
8、毒感染，避免抗生素 患者既往病史患者既往病史 目前有无发热目前有无发热 新发呼吸道症状新发呼吸道症状 或原有呼吸道症状或原有呼吸道症状 加重加重 查体及胸片表现查体及胸片表现 寡聚腺苷合成酶是干扰素寡聚腺苷合成酶是干扰素 抗病毒、抗细胞增生过程抗病毒、抗细胞增生过程 中的关键酶。由它催化合中的关键酶。由它催化合 成的寡聚腺苷，能激活细成的寡聚腺苷，能激活细 胞中的胞中的RNase LRNase L降解病毒降解病毒 mRNAmRNA及细胞及细胞rRNA,rRNA,从而起从而起 到抑制病毒增殖与细胞增到抑制病毒增殖与细胞增 生的作用生的作用 CRP明显升高（数倍以上）， 寡聚腺苷合成酶正常 -细菌
9、感染，积极抗感染治疗 CRP变化的临床思路 n2.急性胰腺炎的鉴别诊断 n急性胰腺炎CRP显著升高； n胃或十二指肠溃疡、胃炎、功能性疾 病引起的上腹部疼痛，CRP不升高。 CRP变化的临床思路 n急性胰腺炎根据CRP升高区分严重程度 ： nCRP120mg/L，预示急性坏死性胰腺炎 nCRP120mg/L，预示急性水肿性胰腺炎 CRP变化的临床思路 n3.急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断： 患者体征（转移性右下腹痛、右下腹压痛 及反跳痛、发热等）提示阑尾炎 CRP不升高、白细胞正常 -排除阑尾炎， 不宜推荐手术 急性阑尾炎-CRP显著升高 阑尾穿孔-CRP常超过100mg/L 未穿孔- CRP轻度
10、升高，在20mg/L以上 CRP变化的临床思路 n4.附件炎的鉴别诊断 女性患者CRP 10mg/L 急性/慢性下腹部疼痛 诊断 细菌性附件炎 指导应用抗生素治疗 CRP变化的临床思路 n5.尿路感染的鉴别诊断 尿频 尿急 尿痛 伴/不伴发热 腰疼 尿检见大量白细胞 CRP CRP 显著升高（显著升高（100140mg/L100140mg/L ） 细菌性肾盂肾炎或上尿路梗阻合细菌性肾盂肾炎或上尿路梗阻合 并感染并感染 病毒感染引起的上尿路感染病毒感染引起的上尿路感染 或下尿路感染时或下尿路感染时CRP CRP 往往不往往不 升高升高 CRP变化的临床思路 n6.急性白血病合并感染的早期诊断 急
11、性白血病患者合并感染的早期 中性粒细胞减低而诊断困难 CRP CRP 显著升高（显著升高（100mg/L100mg/L） 提示白血病患者合并感染，提示白血病患者合并感染， 应及早使用抗生素应及早使用抗生素 CRP变化的临床思路 n7.肝硬化继发感染的判断 肝硬化的患者肝脏病变适当调高CRP参比值 CRP于816mg/L警惕并发感染 CRP16mg/L考虑继发细菌并给与治疗 CRP8mg/L+-酸性糖蛋白（AAG） 1250mg/L，继发感染判断的特异度 近 100% -酸性糖蛋白（1- acidglycoprotein Times New Roman，AAG，早期称之为乳清类 粘蛋白）分子量近
12、4万，含糖约 45%，pI为2.7-3.5，包括等分子的 已糖、已糖胺和唾液酸。 AAG是急性时相反应蛋白，在 急性炎症时增高，与免疫防御功能 有关明。早期工作认为肝是合成1 -糖蛋白的唯一器官，近年有证据认 为某些肿瘤组织亦可以合成。分解 代谢首先经过唾液酸的分子降解而 后蛋白质部分很快在肝中消失。 AAG的测定目前主要作为急性时相 反应的指标，在风湿病、恶性肿瘤 及心肌梗死患者亦常增高，在营养 不良、严重肝损害等情况下降低。 CRP变化的临床思路 n8.肝损伤程度的判断 n病情越重，CRP水平越高，肝损伤程度越大 ； nCRP水平与感染的肝炎病毒种类有关，但 CRP不能反应肝炎病毒的复制状
13、态； n肝炎病毒肝脏损伤时，CRP与T-BIL升高水平 平行，而与ALT的高低无关。 CRP变化的临床思路 n9.良恶性胸腔积液的鉴别诊断 n炎性胸腔积液CRP水平结核性胸腔积液 CRP水平恶性胸腔积液CRP水平 n血、胸液CRP 5.0mg/L见于癌性胸腔积液不 支持结核性胸腔积液 n结核性胸液患者血/胸液CRP 1 n癌性胸液患者血/胸液CRP基本上1 CRP变化的临床思路 n10.免疫性疾病的判断 免疫性疾病：免疫性疾病：系统性红斑狼疮、多肌炎、混系统性红斑狼疮、多肌炎、混 合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，CRPCRP轻度轻度 升高或不升高升高或不升高 系统性
14、红斑狼疮系统性红斑狼疮CRPCRP明显升高，提示与系统明显升高，提示与系统 性红斑狼疮本身无关的细菌感染或其他的炎性红斑狼疮本身无关的细菌感染或其他的炎 症过程症过程 类风湿关节炎患者类风湿关节炎患者CRPCRP水平与疾病的严重程水平与疾病的严重程 度、关节的咬合程度及受累关节数相关度、关节的咬合程度及受累关节数相关 CRP变化的临床思路 n11.肿瘤的判断 肿瘤肿瘤CRPCRP有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较 高，消化道和血液病中度升高高，消化道和血液病中度升高 不同胚层肿瘤不同胚层肿瘤CRPCRP有差异：内胚层肿瘤最高，中有差异：内胚层肿瘤最高，中 胚层
15、次之，外胚层最低胚层次之，外胚层最低 分期不同的肿瘤分期不同的肿瘤CRPCRP有差异：肿瘤早期较低，转有差异：肿瘤早期较低，转 移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据 肿瘤术后肿瘤术后CRPCRP大大降低，肿瘤时复发大幅升高，大大降低，肿瘤时复发大幅升高， 可作为肿瘤术后复发依据可作为肿瘤术后复发依据 CRP变化的临床思路 n12.心血管疾病的应用 hsCRPhsCRP测定长期在测定长期在310 mg/L310 mg/L提示存在心血管提示存在心血管 病的高风险病的高风险 hsCRPhsCRP浓度每升高浓度每升高1 1个标准差，非致病性心肌个标准差，非致病性心肌 梗
16、死或心性猝死的相对危险增加梗死或心性猝死的相对危险增加45%45% hsCRPhsCRP浓度升高的不稳定性心绞痛患者中出院浓度升高的不稳定性心绞痛患者中出院 后有后有64%64%的再住院率。的再住院率。 AMI,AMI,血血CRPCRP浓度明显升高，升高程度与梗死浓度明显升高，升高程度与梗死 面积的大小相关面积的大小相关 CRP变化的临床思路 CRPCRP升高升高 病史病史 体检体检 细菌性炎症细菌性炎症外伤和术后外伤和术后肿瘤肿瘤肺栓塞等肺栓塞等 急性急性 冠脉综合症冠脉综合症 肾移植肾移植 后排斥后排斥 血气分析血气分析 DICDIC 胸部胸部CTCT ECGECG 心肌酶心肌酶 冠脉造影冠脉造影 B B超超 肾功能肾功能 动态动态CRPCRP 持续升高或持续升高或 下降后升高下降后升高 提示合并感染提示合并感染 病原学检查病原学检查 血血 尿尿 常常 规规 胸胸 片片 NA
