心血管系统疾病 (3)

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1、第十四章 心血管系统急症 第一节 护理评估 昆明医科大学护理学院 学习目标 1.掌握心血管系统病人的急救措施 2.熟悉心血管系统病人的护理评估内容 3.了解心血管系统病人的临床表现 n对于心血管系统的急症病人，护士需要具 有识别相应的重要症状和体征的能力，以 挽救病人的生命。 n冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭 窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引 起的心脏病，它和因冠状动脉功能性改变 （痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病， 简称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床常 见的是心绞痛和急性心肌梗死。 冠状动脉 冠状动脉 血管 斑块 坏胆固醇 堵塞血管 血管闭塞 形成 斑块 坏胆固醇 增多 LDL-C

2、LDL-C钻入钻入 高血压、糖尿病、吸烟等 内皮有漏洞 严重危害包括 前面提及的突 发不幸事件 “ “坏坏” ”胆固醇与动脉粥样硬化胆固醇与动脉粥样硬化 斑块象不定时炸弹，可没有任何先兆就爆炸 什么是血脂异常？ 总胆固醇 (TC) 低密度 脂蛋白 胆固醇 (LDL-C) 甘油三酯 (TG) 高密度 脂蛋白 胆固醇 (HDL-C) 过 高 过低 一、临床表现 突发胸痛，主要在胸骨下，压迫、发闷、紧 缩、烧灼感，偶伴濒死感发作时病人常不自觉 地停止原来的活动 可波及心前区，界限不很 清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小 指，或至颈、咽或下颌部。 其他常见的症状 和体征有：突然乏力、恶心或呕吐、

3、大汗淋漓 ，气短、腹痛和消化不良，焦虑和濒死感，心 律不齐或突发心律失常伴有晕厥，肺水肿，高 血压和/或脉搏异常。严重情况下，猝死. n心脏病的第一个体征可以是猝死。通 常由室颤引起，在发作的4分钟内尚存 在挽救病人生命的机会，因此需要立 即开始CPR和迅速进行除颤，可以挽救 许多心脏猝死的病人。心脏停搏也是 猝死的一个原因。室颤病人如果得不 到急救措施将迅速导致心脏停搏。因 此，在心脏停搏之前给予病人电击除 颤是至关重要的。 二、护理评估 1.胸痛的评估： 确定病人疼痛的部位、性质、严重程 度有无放射等。 给病人安排提前分诊和提供生命支持 ，把病人的情况当作有生命危险的问 题来对待。 2.采

4、集简要病史：诱因，发作时间，是 否服药，是否减轻或加重等。 3.测量生命体征： （1）脉搏：加快，不规则或触不到，过缓 。 （2）血压：下降或升高。 （3）呼吸：正常，焦虑或疼痛频率加快 急性肺水肿时，表现为浅快呼 吸或呼吸困难。 （4）濒死感，惊恐、冷汗、恶心呕吐，皮 肤苍白，四肢冰凉。 三、急救措施 1.迅速接待病人：安慰病人不要紧张， 焦虑和恐惧可能会使病人心跳加快和 增加心律失常的机会，而护士的专业 技能和态度可能是保证病人配合的最 简单的重要因素。 2.测量和记录生命体征：密切监测和记 录非常重要。因为病人有心跳停搏的 危险。 3.做心电图，并开始进行心电监测以发 现心律失常。 4.

5、给病人吸氧。 5.报告病人的病史、生命体征、所服药 物和立即的治疗措施。许多病人有医 生开的备用药，遵医嘱给药硝酸甘油 舌下含服。 6.一旦病人发生室颤和心跳骤停，立即 开始心肺复苏术，直到准备好除颤仪 可以除颤为止。 7.正确的急救处理和及时转运，溶栓治 疗必须在心梗后6小时内进行。 第二节 心绞痛（angina pectoris ） 学习目标 1.掌握心绞痛定义，心绞痛病人的临床 表现，急救措施，护理措施。 2.熟悉心绞痛病人缓解期的治疗。 3.了解心绞痛病因与诱因及相关检查项 目。 【定义】 是一种由于冠脉供血不足，导致心肌 急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的 ，以发作性胸痛或胸部不适为主

6、要表 现的临床综合征。 其特点为劳累时出现胸骨后压榨性疼痛 。持续数分钟，休息或含服硝酸甘油 迅速缓解。 一、病因与诱因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管 腔狭窄和/或痉挛；多见于男性40岁以上 。 n诱因： 劳累、情绪激动、饱餐、受寒、阴雨 天气、急性循环衰竭、肥厚型心肌病、 先天性冠脉畸形等 n发病机制： 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间 发生矛盾。 二、临床表现 1.症状：以发作性胸痛为主要临床表现，特点 ： （1）部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波 及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚； 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或 至咽、颈、下颌部、背、上腹部等 （2）性质：为压迫性

7、不适或紧缩性、发闷、堵 塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发 作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直 至症状缓解。 3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发， 也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时 发病。疼痛发生于劳累或情激的当时。 4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重， 然后在35分钟内逐渐消失，一般70%会影 响心肌血供，5070%也有意义。 本检查有确诊价值，并对选择治疗方 案及预后判断极为重要。 n其他： 冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬 化病变。 别忘了定期随访 n随访门诊： n随访时间： n随访地点： 冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段 9595狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所

8、示） 植入支架后狭窄处左前降植入支架后狭窄处左前降 支狭窄消失，完全恢复正支狭窄消失，完全恢复正 常常 别忘了定期随访 n随访门诊： n随访时间： n随访地点： 冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处 明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示） 植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除， 血流恢复正常血流恢复正常 【四、急救措施】 原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化 二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作 1、休息：发作时立即就地休息，一般在停止活 动后即可消除症状； 2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制 剂，可扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 ； 扩张动

9、、静脉：减低心脏前、后负荷和心肌 耗氧量。 常用药物： （1）硝酸甘油片：舌下含化，12分开始起作用 ，约半小时后作用消失。 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP 降低（体位性） 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要 时吸氧。 （2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，25 分钟见效，作用持续23小时。可考虑使用镇静 剂。 （3）亚硝酸异戊酯：极易气化的液体，盛于小安 瓶内，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入 。 3.吸氧 ：可给病人鼻导管吸氧2-4升/分 4.让病人留观：观察疼痛缓解情况，和 监测心电图变化情况。 五、缓解期的治疗 1.一般治疗 避免各种诱因，如过度劳 累、情绪

10、激动等，积极治疗及预防诱发 或加重冠心病的危险因素，如高血压、 高脂血症、糖尿病等。调节饮食，尤其 不宜过饱；禁绝烟酒，劳逸适度。 2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物， 可单独、交替应用或联用； 硝酸酯类 缺血性心脏病四类药 -受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物 降（调）脂药物：他汀类、贝特类。 药物治疗 扩张冠状动脉增 加冠状动脉血流 量 扩张周围血管 ，减轻心脏负 荷 硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 受体阻滞剂 n作用 降低血压、减慢心率， 减低心肌收缩力，降低 心肌氧耗量 n注意事项 小剂量开始，以免引 起低血压，停用时应 逐步减量 n不宜应用 低血压、支气管哮喘

11、 、心动过缓、度或 以上房室传导阻滞 3、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） 及冠脉内支架植入术（stent） 4、外科治疗：不适合介入治疗者，应及 时行冠脉搭桥术。 5、中医中药 治标： 活血化瘀法：常用丹参、红花、川芎、蒲黄、 郁金或丹参滴丸等 “芳香温通”法:常用苏合香丸、宽胸丸、保 心丸、 麝香保心丸等 治本： 一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、 气 血为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等 法 什么是冠脉成形术（PTCA）？ 什么是支架？ 什么是冠状动脉搭桥术(CABG)? nCABG，即冠状动脉搭桥术，是对于冠心病 病人的一个非常普通而有效的治疗方法， 它能使您恢

12、复健康和劳动能力。搭桥术能 够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供 应远端心肌的血运。血管桥取自您的胸廓 内动脉或腿部的大隐静脉，偶尔血管桥也 会来自身体的其他部分（如桡动脉）静脉 血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部， 远端吻合到冠状动脉，而胸廓内动脉近端 保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。 医生采取的急救措施搭桥手术 n在心肌梗死发生的6小时内进行 手术前手术后 六、护理 1休息和活动 心绞痛发作时应立即休息， 不稳定型心绞痛者，应卧床休息。缓解期 应根据病人的活动能力制定合理的活动计 划，以提高病人的活动耐力，并防止精神 过度紧张。安慰病人，减少心肌耗氧量。 2.胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸

13、甘油或硝酸 异山梨酯0.5mg，直至疼痛缓解。如果疼痛 持续1530分钟仍未缓解（或连续含服3片 后），应警惕急性心肌梗死的发生。 3.描记心电图，通知医生，必要时吸氧。 4.对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果 差的病人，遵医嘱给予硝酸甘油静滴，应 控制滴速，监测血压变化。并嘱病人不可 擅自调节输液速度，以免造成低血压，部 分病人用药后出现面部潮红、头部胀痛、 头晕、心动过速、心悸等不适，应告知病 人是由于药物所产生的血管扩张作用导致 ，以解除顾虑。 5. 评估和记录病人疼痛的部位、性质、程度 、持续时间，严密监测心率、心律、血压 变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶 心、呕吐等。 嘱病人疼

14、痛发作或加重时要 告诉护士，警惕心肌梗死。 6.病人疼痛缓解后，与其一起寻找引起心绞 痛发作的诱因，总结预防发作的方法。 7.纠正冠心病的危险因素，避免心绞痛的诱 因。 （1）保持情绪稳定，避免过于兴奋、激动及 紧张；生活有规律，避免饱餐、剧烈运动 、 （2）避免过度劳累或长时间的工作。 （3）减少危险因素：如戒烟、选择低盐、低 脂、低胆固醇、高纤维素饮食，保持大便 通畅，维持理想的体重，控制高血压，调 节血脂，治疗糖尿病等 合理的饮食结构 健康饮食 n低胆固醇、低脂 n低盐 n低糖 n多吃 n谷类 n水果、蔬菜 n家禽、鱼 n少吃 n猪肉、牛肉 n油炸食物 n蛋黄(一周三个) 已经患高胆固醇

15、血症的人要常吃以下10种食物 ： n苹果：因富含果胶、纤维素和维生素C，有非常好的降脂作 用。如果每天吃两个苹果，坚持一个月，大多数人血液中 的低密度脂蛋白胆固醇(对心血管有害)会降低，而对心血 管有益的高密度脂蛋白胆固醇水平会升高。 n胡萝卜：富含果胶酸钙，它与胆汁酸发生化学反应后从大 便中排出。身体要产生胆汁酸势必会动用血液中的胆固醇 ，从而促使血液中胆固醇的水平降低。 n玉米：含有丰富的钙、磷、硒和卵磷脂、维生素E等，具有 降低血清胆固醇的作用。 n牡蛎：富含锌及牛黄酸等，尤其是牛黄酸可促进胆固醇分 解，有助于降低血脂水平。 n杏仁：胆固醇水平正常或稍高的人，可以用杏仁取代其膳 食中的低

16、营养密度食品，达到降低血液胆固醇并保持心脏 健康的目的。 n海带：含丰富的牛黄酸，可降低血压及胆汁中的胆固醇;含 食物纤维褐藻酸，也可以抑制胆固醇的吸收，促进排泄。 高胆固醇食物有： 1、动物的脑子含量最高：如猪脑(3 100毫克 )、牛脑(2 670毫克)、羊脑(2 099毫克)。 2.动物内脏：如猪脑、猪肾、猪肝、猪心、 猪肠、鸡肝等； 3、禽蛋类（特别是蛋黄）：如鸡蛋、鹅蛋、 鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋、蟹黄、蟹子、鱼 子等； 4、其他类：如动物油、黄油、肥肉、猪排骨 、鸭肉、鸡肉、墨斗鱼、鱿鱼、凤尾鱼、 河蟹等。 n含低量胆固醇的食物有： 瘦肉、兔肉、黄鱼 、带鱼、去皮鸡肉、鲤鱼、鳝丝、方火腿、白 鱼、海蜇皮、牛奶、海参。 豆类几乎不含有 任何胆固醇 具有降血脂作用的常见食品 1、大豆：研究人员发现，每天吃 115 克 豆类，血胆固醇可降低 20 ，特别是与动 脉粥样硬化形成有关的低密度脂蛋白降低明显 。 2、茶叶：茶能降血脂，茶区居民血胆固醇 含量和冠心病发病率明显低于其他地区。 3、大蒜：大蒜可升高血液中的高密度脂蛋白