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1、慢性肺源性心脏病患者的护理 老年病科 戴春青 本课要求 了解肺心病的概念 熟悉肺心病的发病机理 掌握肺心病的临床表现 掌握肺心病的诊断 掌握肺心病急性加重期的治疗 原则 肺心病 概 念 慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是 指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起 的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进 而引起右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭 的一类心脏病。 肺心病 病 因 慢性支气管疾病 肺纤维化和肉芽肿 肺血管疾病 胸廓运动障碍性疾病 肺心病 病 因 （一）支气管、肺疾病 COPD约占80%90% 、哮喘、肺结核、支 扩 、尘肺 （二）胸廓病变 ：畸形、胸膜增厚粘连 （三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞
2、症 （四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通气综合征 流行病学 患病率：4 住院率：占住院心脏病的38.546% 地区：北方南方，农村城市 年龄：40岁，随年龄增高而增加 性别：男女无明显差异 季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因 发病机 理 肺阻力血管增高 解剖学因素 炎症 肺气肿 肺小动脉 肺泡内压 肺泡壁的破坏 管壁增厚 压迫肺泡毛细血管 毛细血管网毁损 管腔狭窄 闭塞 毛细血管床 肺循环阻力 肺心病 发病机理 血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧 高碳酸血症 继发性红细胞增多症 交感神经兴奋 肾小动脉收缩 血液的粘稠度 血容量
3、 心排血量 肾血流 水、钠潴留 血流阻力 肺血流量 肺动脉高压 肺心病 发病机制与病理 肺动脉高压形成 心脏病变和心衰 其他重要脏器的损害 循环、呼吸系统 消化系统 血液系统 中枢神经系统 临床表现 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期 并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血、DIC等 临床表现 肺、心功能代偿期 此期主要为原发病慢阻肺的表现。 症状有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳 动 时耐力下降、活动后感心悸。 体征以肺气肿体征为主，包括: 视诊:桶状胸 触诊:呼吸运动减弱、语颤减弱 叩诊:肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至消 失. 听诊:呼
4、吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥远。但 肺 动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音 或 剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒 张 但静脉压无明显增高。 肺心病 临床表现 肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭 呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺 氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要症状是气短、胸闷、心悸 、 头痛等，当Pa02低于533kPa（40mmHg）时，可出现明显 紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚 至昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状，当PaCO2超过8kPa （60mmHg）或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头痛 、 头胀、多汗、失眠等。重者发
5、生肺性脑病。 肺心病 临床表现 肺、心功能失代偿期 心力衰竭 以右心衰竭为主。 症状有心悸，心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重 ， 上腹胀痛、食欲不振，少尿。 体征有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回 流 阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第4、 5 肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律 。 可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者 可 出现急性肺水肿或全心衰竭。 肺心病 临床 表现 实验室及其它检查 血液检查 X线检查 心电图检查 心电向量图检查 超声心动图检查 血气分析 肺心病 临床 表现 血液检查 红细胞计数和血红蛋白常增高 红细胞压积正常或偏高 全血
6、粘度和血浆粘度常增加 红细胞电泳时间延长 合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加 部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮 或肌酐增高 随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常如:高 钾、低钾、低氯、低钠、低钙、低镁等变化。 肺心病 右下肺动脉 干增宽 肺动脉突出 心尖上凸 X线检查 【护理评估】 （一）健康史 询问 ？有无COPD、支气管哮喘、支气管扩张病史 。 ？吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。 ？发病是否与寒冷季节或气候变化有关。 【护理评估】 （二）身体状况 （1）肺、心功能代偿期： 主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现，逐 步出现心悸、乏力、呼吸困难。 肺动脉瓣区第二心
7、音亢进，提示肺动脉高压，三 尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提 示右心室肥大。 【护理评估】 （二）身体状况 3并发症 肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡 及电解质紊乱、心律失常及休克。 肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因。表现为 头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有幻觉 、精神错乱、抽搐或震颤等。 【护理评估】 （三）心理-社会状况 由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济 负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状 态； 家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保 障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。 【护理评估】 （四）辅助检查 1血常规 RBC，HB。感染时 WBC，N。 2X线
8、检查 除有原发疾病的X线表现外 ，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸 出，右心室扩大，心影呈垂直状。 【护理评估】 （四）辅助检查 3心电图检查 右心室肥大表现、肺型P波 4动脉血气分析 低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当 PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO2 50mmHg时，提示呼吸衰竭 5超声心动图检查 临床 表现 血气分析 出现呼吸衰竭时 PaO28.0kPa（60mmHg） PaCO26.67kPa（50mmHg) pH值正常、降低或升高 肺心病 治疗原则 积极控制感染，是治疗的关键 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺O2和CO2潴留 控制呼吸衰竭和心衰 防治并发症 治肺为主、
9、治心为辅 治疗要点 治疗原则 措施 急性加重期 缓解期 控制感染： 治疗呼衰： 治疗心衰： 敏感抗生素/经验用药 用药原则 1014天 畅通呼吸道 纠正缺氧和二氧化碳潴留 利尿、强心、镇静（慎） 控制心律失常 治疗肺性脑病 加强护理 治疗 控制呼吸道感染 呼吸道感染是肺心病发生呼吸衰竭和心力衰竭的常 见诱因，故应积极用药予以控制。慢阻肺肺部感染常见 致病菌多为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎杆菌、绿 脓杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等。治疗主张联合 用药或用抗菌谱范围广的抗生素。最好根据痰培养与药 物敏感试验选用针对性强的抗菌药物。较为常用者有青 霉素类与氨基糖甙类抗生素。 肺心病 治疗 改善通
10、气、纠正缺氧 保持呼吸道通畅 是改善通气功能的重要措施。包括: 应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂缓解支气管痉挛； 用祛痰药物、雾化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞， 改善通气； 必要时，需进行气管插管切开、使用呼吸机辅助呼吸促进 通气，纠正呼吸衰竭。 氧疗 肺心病患者的氧疗应采用低浓度（2530）、低 流量（l1.5升分）给氧。通气不足伴有明显缺氧和二氧 化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂。 肺心病 控制心力衰竭 积极控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量 增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，无需特殊治疗。但较 重的患者或经治疗无效者则需选用利尿剂和强心剂。 利尿剂
11、 宜选用作用缓和的制剂，小剂量、短疗程，用药期间注意 血气和电解质的变化。使用排钾利尿剂时注意适当补充钾及氯离子 。 强心剂 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性 很低，疗效较差，且易发生心律失常，故应掌握好应用指征。 血管扩张剂的应用 血管扩张剂如酚妥拉明（苄胺唑啉）是a-肾上 腺素能受体阻滞剂，有缓解支气管平滑肌痉挛、降低气道阻力的作 用；能改善通气功能，降低PaCO2，提高PaO2；扩张肺小动脉，降低 右心室舒张末期压；使肺血流阻力降低，周围静脉容量增高，减轻 心脏前、后负荷；降低氧耗量；增加心肌收缩力。对部分顽固心衰 者可能起到降低肺动脉压，改善心力衰竭的良好作用。 肺心
12、病 治疗 控制心律失常 一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失 ， 室上性心动过速、心房扑动或心房颤动可诱发或加重心 力衰竭，经治疗感染，纠正缺氧等仍不消失时，未经洋 地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小剂量西地兰或 地高辛治疗。对频发室性早搏、室性心动过速者，可选 用利多卡因、双异丙吡胺、胺碘酮等药物。洋地黄中毒 所致的心律失常，则按洋地黄中毒处理。 肺心病 治疗 缓解期的治疗 防治原发病及急性呼吸道感染， 促进肺、心功能恢复， 防止或减少、减轻急性发作，延缓病 情 进一步发展， 中西医结合的综合措施。 肺心病 治疗 并发症的处理 酸碱平衡失调和电解质紊乱 消化道出血 休克 弥散性血管
13、内凝血 肺性脑病 呼衰 心衰 肺心病 【护理问题】 1气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌 疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。 2清理呼吸道无效 与痰多、黏稠及咳嗽无效有关 。 3活动无耐力 与心肺功能减退有关。 4体液过多 与右心功能不全，体循环瘀血有关。 5焦虑 与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。 6潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡 及电解质紊乱。 其他护理诊断 营养失调 周围组织灌注改变 皮肤完整性受损 潜在并发症 肺心病 护理 【护理目标】 病人呼吸困难减轻或消失；能有 效咳痰；活动耐力增加；尿量增加， 水肿减轻或消失；营养状况改善；情 绪稳定。 实施依据 环境调整 避
14、免诱因 合理氧疗 饮食护理 病情观察 防止病菌传播 促进有效排痰 用药护理 肺心病 护理 u深呼吸和有效咳嗽 u湿化和雾化疗疗法 u胸部叩击击和震荡荡 u体位引流 u机械吸痰 【护理措施】 （一）一般护理 1休息与体位 肺、心功能失代偿期应卧床休息， 保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸 困难严重者，取半卧位或坐位。 肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲 劳、不加重症状为度。 2饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、 清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠 的摄入。 【护理措施】 （二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律 、幅度变化。 观察病人咳嗽、咳痰
15、情况，痰液的性质、颜色、量 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状 态改变等肺性脑病表现。 【护理措施】 （三）治疗配合 1、氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 型呼吸衰竭者，应持续低流量（1 2L/min）、低浓度（25%29%）吸 氧 气急发绀者， 46L/min 【护理措施】 2用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免 呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌 肉震颤等不良反应。 使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四 肢无力。 洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药 后是否出现中毒反应。 血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 【护理措施】 （四）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮 助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增 强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人 的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协 助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战 胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。 【护理措施】 （五）
