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1、肌松管理 现状和误区 上海交通大学附属第一人民医院 李士通 肌肉运动 皮质运动区 皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 运动神经 神经肌肉接头 骨骼肌 敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌 当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导 而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离 神经肌肉传递功能监测 肌力型肌松监测仪 (MMG) 范例 A, MMG的手掌观。 拇收肌监测仪包括一块放在手掌上 的硬板，用带子将手固定在这块板 上。对拇指轻轻加压（200-300g， 也称为前负荷），与压力传感器相 连，传感器记录神经刺激引起的拇 指收缩。 B, MMG的手背观 虽然仍
2、用于研究中，但现在市场上 已经没有MMG监测仪。 力传感器 掌板刺激电极 力传感器 （ 加前负荷） 掌板 9Anesth Analg 2010;111:129 40 肌电图 (EMG)范例 不同电极可监测不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指 展肌（ADQ)或最常监测的拇收肌（AP）可用于记录尺神经刺激引起的EMG信号。 除了肌电极，还需要2个电极：参照电极和接地电极。 刺激电极 神经刺激装置 参照电极 接地电极 9Anesth Analg 2010;111:129 40 加速度肌动图(AMG)范例. 压电传感器通过拇指适配器固定在拇指上，该传感 器感受尺神经刺激引起的拇指运动，监测仪感受加速（
3、与肌肉收缩力成正比）。 AMG显示器上显示电流强度（显示屏上为60mA)。为了改善肌肉反应的一致性，压 电传感器被固定在拇指上，通过拇指适配器对拇指轻微加压（200-300g，前负荷） 刺激电极 热敏电阻 神经刺激 监测仪 拇指适配器（前负荷） 9Anesth Analg 2010;111:129 40 A B T1 T4 四个成串刺激TOF A、非去极化阻滞 B、去极化阻滞 1、波宽0.20.3ms，频率2Hz，串距12秒 2、衰减T4/T1：定性 定量 T4消失75，T3消失80 T2消失90，T1消失100 3、恢复T4/T10.9 Drenck et al, Anesthesiolog
4、y 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990, Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 TOF监测肌松恢复效率 呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反 射） 呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳） 老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.9 或 DBS3,30.9） 9Anesth Analg 2010;111:129 40 3. 抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则 麻醉不增强肌松药作用（如全静脉注射麻醉） ，使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF 计数应为2； 有增
5、强肌松药的作用时(如吸入麻醉),在使用抗 胆碱酯酶拮抗剂前TOF 计数应为4； 如果恢复到MMG （定量）提示TOF 0.90，不应 使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的 明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。 9Anesth Analg 2010;111:129 40 4. 临床使用拮抗药的考虑 A. 无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药 B. 神经刺激器-主观（视觉，触觉）评估 i. TOF 计数为1或没有TOF反应延缓拮抗 ii. TOF计数为2或3使用拮抗药 iii.TOF 衰减 (TOF0.40)使用拮抗药 iv. TOF 不能察觉衰减低剂量(20/kg)新斯的明 9Anesth Analg 2010;111:129 40 C. 数量化监测仪 (如 AMG, MMG, 和 EMG) i. TOF 计数为1或没有TOF反应延缓拮抗 ii. TOF计数为2或3使用拮抗药 iii.TOF0.40使用拮抗剂 iv. TOF=0.40-0.90低剂量(20/kg)新斯的明 v. TOF大于0.9不使用拮抗剂 9Anesth Analg 2010;111:129 40
