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1、文化精神医学 历史与现状 邵 阳 sawyer2002 神经和精神疾病对中国人来说并不是问题，因为他们缺乏 那种西方式生活的压力，他们“无忧无虑”。 杜德贞（John Dudgeon），1872年，英帝国海关年度医学报告 早期阶段 比较精神病学 （comparative psychiatry） 起源：对于奇风异俗的好奇与想象 兴起：殖民主义的遗产 欧洲殖民者在殖民 地设立庇护精神病 院。除了试图缓解 个人的痛苦，殖民 精神病学的任务还 涉及证明殖民政权 的正当性，并维持 其社会秩序。 学科特性 人类学 (Anthropology) 1.生物取向：体质人类学 (Physical Anthropo
2、logy) 2.社会文化取向: A. 考古人类学 (Archaeology) B. 广义文化人类学 (Cultural A.) a. 语言人类学 (Linguistic A.) b. 社会人类学 (Social A.) c. 狭义文化人类学：政治、经济、生态、都市、妇女、族 群关系、医学人类学 文化（culture）= 教化（cultivation） 文明（civilization） 欧洲历史上，文明的进程都 是从迁徙民族转向农业社会 （农耕），然后到城邦国家 ，到更大的政治实体，包括 王国、帝国、共和国。 欧洲探险家和殖民者普遍将 自己的传统看作是文明的顶 峰，而其他的被认为是落后 的，原始
3、的和不文明 误区 其一 生活在别处 早期殖民者与精神病学家在被殖民地区没有发现所认为的精 神疾病，产生了“原始”生活方式的保护作用的思索。 高贵的野蛮（noble savage）健康的野蛮（healthy savage）的 理想化被用来说明“无欲求”的简单生活的保护作用 ，与之相对的是一个复杂的，城市化，工业化的欧洲环境 中生产力和消费需求不断增加的期望。 Octave Mannoni（1948）将马达加斯加人描述为原始的 ，不文明的，其心智状态保护他们免受神经质冲突的影响 。 误区 其二 仅仅将文化差异视为种族或民族间生物学差异的反映， 几代神经精神科学家都强调：非洲南部以及其他非西方人群
4、的前额叶不发达，故容易出现脱抑制行为，并导致对精神 病人实施前额叶白质切除术的兴起 误区 其三 忽略了精神疾病的社会背景（殖民体系下的权力、冲突和社 会变化） 对文化相关综合征（culture bound syndrome）被认为具有文 化信仰和习俗独特性的一些精神病理表现的解释 北极癔症的故事 Pibloktoq （Arctic Hysteria） 小结 18、19世纪，西方学者对非西方文化的描述常常带有高度偏见， 将于自己所持价值观相矛盾的信仰、习俗和生活方式视为错 误、野蛮、落后种族中心主义（ethnocentrism） 这种种族主义观念和意识形态被用来证明殖民统治与剥削的合理 性 Em
5、il Kraepelin关于生物退化是精神错乱的一个原因的理论促成 了德国的优生政策的兴起，并在纳粹种族灭绝政策中达到高 潮。 发展阶段 从比较精神病学到跨文化精神病学（ Cross Culture Psychiatry） 文化定义的转变 文化的第二个含义涉及与集体的身份认同，依据历史 血统，语言，宗教，性别或种族，将一群人与另一 群人区分开来。（Banks, 1996） 两条河流 其一 文化普遍论（culture universality）几乎所有文化都具有 相同的社会结构和文化意义作为基础，不同文化存在具有 普适性的价值观念，共性多于差异性 采用统一的诊断标准，标准化、定式的访谈工具进行精
6、神疾 病患病率，病程和预后跨国研究 精神分裂症国际试验研究（WHO, 1973） 预后决定因素研究（Sartorius, 1986） 抑郁症的跨民族研究（WHO, 1983） 精神病流行病学国际联盟研究（Andrade, 2003） 两条河流 其二 文化相对论（culture relativism）：每一种文化都是在不同的 自然和社会条件下发展起来的，有自己独特的发展历程， 关注不同文化的差异性，研究不同文化产生的环境和历史 根源 人类学的研究方法 参与观察(participant observation) 民族志(ethnography) 田野工作(field work) 主位(emic)/
7、客位(etic)研究 孰是孰非 幸福的家庭总是相似的，而不幸的家庭则各有各的不幸。 托尔斯泰 世界上的悲剧只有两种：一种是求之不得，另一种是得偿所 愿。 王尔德 对那些老上访专业户，我负 责任地说，不说100%吧，至 少99%以上精神有问题 都是偏执型精神障碍偏 执型精神障碍属于需要强制 的一类。 孙东东 中国约有1.73亿人患有不同 类型的精神障碍 Michael Phillips 研究内容 文化因素对精神疾病的发生、表现的影响；对人们理 解疾病，求助方式的影响。 精神病理学和治疗办法的普遍性或相对性的问题； 向不同族裔人群提供服务时的困境； 有关精神病理论和实践是特定文化历史的产物的分析。
8、 研究内容 在英国，非裔加勒比人比其他种族群体更多诊断为精 神分裂症，这种过度诊断只发生在欧洲和美国的非 裔加勒比人中，但不出现在非洲或加勒比海地区。 （Thomas , 1993; Loewenthal , 2003) 处于压力下，他们可能采取宗教应对策略的，却被误诊作为 精神病理学症状（Loewenthal, 1999） 并非诊断偏见的结果，是因为边缘化，歧视和社会排斥的压 力而产生（Hutchinson, 2004; Kelly, 2005） 研究内容 传统或土著疗法的成效:忽 悠？灵丹妙药？ 研究内容 现代精神卫生服务与传统、土著医疗活动的 整合或协调 当前 新跨文化精神病学 （New
9、 Cross Culture Psychiatry） Arthur Kleinman 凯博文 重归人类学 Arthur Kleinman呼吁对人类学研究的重新强调。 提出了类别谬误（category fallacy）的观念，即错误的假设 在一类文化背景下适用的概念分类在另一个环境下具有相 同的意义和使用价值。 一个学者必须真正理解所研究的文化，才能对该文化中存在 的精神病理现象进行有效的研究。 重归人类学 “社会苦难”（social suffering）作为其追问的主题 社会力量对人类苦痛体验的影响 苦痛成为社会事件 人类学的“文化” 概念文化作为一种生活方式：价值观 念，习俗，信仰和习俗，形
10、成一个复杂的系统（Kuper, 1999）。 Kleinman在中国 中国医生诊断的“神经衰弱”与西 方医生诊断的“抑郁症”是否为 同一类问题？ 中国文化下的情感表达与西方文化 下的有何不同？ Kleinman在中国 研究了100例诊断神经衰弱的患者，发现93例符合抑郁症，87 例符合重症抑郁症的标准。还有69例符合焦虑症的标准。 表现症状主要为躯体方面的，几乎所有的患者在见精神科医生 前的都去看过普通内科医师。尽管几乎所有的患者都存在烦 躁不安，这只能通过直接提问才能了解。 患者愿意承认心理上的问题，但将自己的状况视为器质性所致 ，并强烈拒绝了抑郁症的标签。虽然许多人对抗抑郁药显示 了良好的
11、反应，这并没有改变他们对自身状况的看法。 很多患者的发病都和他们在“文化大革命”中的不幸遭遇有关 。 神经衰弱的作用 “神经衰弱” 与中国传统文化中“气虚” 非常吻合 神经衰弱与中国人传统观念的相似性使得这一概念在中国人(包括医生和普 通人) 中间非常容易地被接受 外来文化如果和本土文化吻合度高，它就能更好地融入本土文化 抑郁症作为精神疾病在中国人中是一个严重的污名( stigmatization) 背负此污名的人会受到这样或那样的歧视 神经衰弱由于其主诉主要是失眠、健忘、虚弱等躯体症状，因此区别于作 为精神病的抑郁症。神经衰弱的诊断更易于被患者所接受 神经衰弱的作用 在当时的政治环境下，表达
12、抑郁情感也是一个政治行为，这意 味着对社会制度的批评 神经衰弱的症状则是被认可的模式，适用于那些处于病痛中的人，并能 获得来自亲属，同事和医生的合理积极的回应。 神经衰弱提供了唯一的一个允许的途径对自己的情况作出一定 程度的控制。 通过提供疾病行为合法化的边际以接纳持不同政见带来的威胁 患者作为社会问题的受害者以及社会等级秩序中的弱势群体用来从 社会、家庭、工作单位和政府部门争取自身利益和权利的工具 躯体化与心理化 躯体化(somatization) 患者自觉有很严重的躯体症状如头痛、腰痛等，但相应的医学检查却没 有发现病理改变，或者，发现的病理改变不足以解释患者自觉症状的 严重程度。 心理化
13、(psychologization)。 对主体的人的地位的突出，在对事件和身体状态的前因后果的理解上更 多地归结为主观因素。 将事情的结果归结为主观因素的时候，对自身或他人必然发生一种心理 的反应，如不满、感激、懊丧、自得等等; 躯体化与心理化 传统社会中的抑郁症状会更多地以躯体化的方式呈现。 在欧美国家的少数民族和社会地位低下的人群中，躯体化症状 的发生率也明显高于主体民族和社会地位高的人群。 在非工业化国家，在社会经济地位高、受教育程度较高的人群 中，心理化的倾向则远远大于社会经济地位低、受教育程度 低的人群。 躯体化的问题自然与社会现代化的问题联系在一起，成为现代 性研究的一个重要指标。
14、 在中国这样的传统国家里，躯体化较之心理化更具有存在的合 理性。 回应 Kleinman的研究表明，疾病的本土诊断类别有一个内在的价值 ，但这主要是在文化学领域而非精神科领域换言之，本 土诊断类别的存在并不能否认西方起源分类系统的适用性。 因此，我们不确信他是否充分的区分了“疾患”的文化使用 与功能和“疾病分类与定义”的科学用途和功能上的差异。 Bebbington, P & Cooper, C Claudia 研究是很有启发性的。它研究疾病过程中形成的特殊 人际关系积累了有益的知识我们不必介入也不必原 封不动地搬入精神医学中来 杨德森 异化的影响 被某些新闻媒体不恰当地称为“研究中国政治暴力
15、的专家” 被作为“精神疾病是社会病”的论据 当下中国抑郁症的过度诊断 分歧：如同全世界所有的细雨 落在全世界所有的草坪上 自然科学对精神问题的生物学描述都是文化普遍性或“客位” 的，试图解释的是原因（cause） 原因事件与他们的后果密切相连，而且在时间上先于后果事件。 社会科学对精神问题的文化因素的描述是文化特异性或“主位 ”的，试图理解的是理由（reason） 理由未必不是事件发生的原因，但它们往往不是人们试图合理化的事件 的原因，只是导致他们事件后所采取得行动（后续事件）的原因。 价值：你的健康状况反映了整个社会的样子 Your health tells the society as a whole
