糖尿病防治方案剖析

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1、糖尿病防治方案 宁夏疾病预防控制中心 谢帆 2009年6月 背景 我国糖尿病的患病率从1979年的0.67% 上升到1996年的3.21%,2002年我国大 城市20岁以上人群糖尿病患病率由 1996年的4.58%上升到6.37%,中小城 市由3.37%上升到3.89%。据此估计 ,2002年全国18岁以上人群约有2000万 糖尿病患者,另外还有近2000万糖耐量 减低者。 背 景 据国际糖尿病联盟估计，我国 2007年糖尿病患者人数约为 3980万，2025年将达5930万。 中国人是糖尿病的易感人群。 月光与灯光现象 中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率(%) 2004年卫生部门医院出院

2、病人常见病住 院医疗费用（亿元） 糖尿病社区综合防治工作应该在当 地政府领导下,由卫生行政部门组织 协调,各级疾病预防控制机构实施管 理和评价,综合医院、健康教育机构 提供技术指导和培训,社区卫生服务 机构(乡镇卫生院)充分利用社区资 源,掌握社区糖尿病及其相关危险因 素流行情况,按照本方案的技术要求 ,落实社区糖尿病预防和控制工作的 各项具体措施。 内 容 1、目的和目标 2、组织机构及职责 3、糖尿病的诊断和分型 4、患者的发现和登记 5、患者的随访管理 6、患者的转诊 7、非药物治疗 8、患者的自我管理及其支持 9、高危人群健康指导与干预 10、评估指标 一、目的和目标 目 的 1.开展

3、社区糖尿病规范化防治工作 ，规范疾病预防控制机构、综合医 院、社区卫生服务机构的糖尿病预 防、诊疗等服务。 2.加强社区糖尿病的三级预防工作, 提高人群健康意识,改变不健康生 活方式,降低危险因素水平,促进早 诊早治，开展患者管理，控制糖尿 病和其并发症的发生和发展。 目 的 3.建立当地政府和卫生行政部门领 导,卫生行政部门组织协调，疾病 预防控制机构，社区卫生服务机构 、综合医院共同参与的糖尿病社区 综合防治模式。 4.健全社区糖尿病防治队伍,加强能 力建设,提高我国糖尿病防治水平, 预防和控制糖尿病及其并发症,提 高患者生活质量。 目 标 1.加强社区健康教育和健康促进,普 及全人群糖尿

4、病的防治知识,控制行 为危险因素,提高入群的健康意识。 2. 识别糖尿病高危人群,针对其危险 因素进行健康指导与干预,减少或延 缓糖尿病的发生。 3. 利用各种方式,早期发现糖尿病 患者,提高糖尿病的早诊早治率。 目 标 4. 加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患 者的规范管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管 理的知识和技能,减少或延缓糖尿病并发症的发生 ，提高患者生活质量。 5.提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规 范社区糖尿病防治行为。 6. 以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体 防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价 ，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供

5、技术支持，社区卫生服务机构随访管理糖尿病一体 化管理模式和机制。 二、组织机构及职责 1、卫生行政部门 领导、组织和协调社区的糖尿病 防治工作,发展和制定有效的政策, 积极开展多部门的合作, 落实相关 资源的保障措施。将糖尿病防治工 作纳入社区卫生服务工作的考核内 容,评价和发布慢性病防治的工作 计划和技术方案。 2、省疾病预防控制机构 组织制订本省社区糖尿病防治工作计划和 技术方案。 对市(地区)疾病预防控制机构进行业务指导 和相关培训。 在卫生行政部门的组织领号下,负责组织全 省社区糖尿病防治工作的实施,并进行质量 控制、督导、考核和评估。 及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工 作实施情况

6、,研究防治策略,为制订相关政策 提供依据。 3、市(地区)疾病预防控制机构 负责本市(地区)的糖尿病社区综合防治工作, 根据全省计划安排,制定本市(地区)年度工作 计划并组织实施。 对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和 培训。 负责全市(地区)社区糖尿病防治工作的实施, 并进行质量控制、督导、考核和评估。 及时收集、整理、分析本心(地区) 糖尿病防 治工作实施情况,研究防治策略,为制订相关 政策提供依掘。 3、区(县)疾病预防控制机构 负责本区(县)的糖尿病社区综合防治工作,根据全 市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织 实施。 对社区卫生服务机构(乡镇卫生院)进行业务指导 和培训,

7、为社区提供适宜的防治方法和技术。 掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况 及趋势,及时与相关部门进行信息的沟通,制定或调 整糖尿病防治的策略。 对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督 导、考核和评估。 收集、整理和分析本区(县) 糖尿病防治工作实施 情况,发现问题及时反馈,及时调整防治方案,协调 解决防治方案执行过程中的具体问题。 4、社区卫生服务机构(乡镇卫生院 ) 负责组织实施社区糖尿病 患者的筛查、初步诊断、 登记、常规治疗、随访管 理和转诊等。 社区卫生服务机构(乡镇卫生院)-续 掌握社区糖尿病、危险因素分布的基本情 况,根据全区(县)计划安排,制订和落实本社 区糖尿病防治的实

8、施计划。 开展社区人群健康教育,为社区人群提供控 制糖尿病危险因素的知识和技能,促进社区 人群普遍掌握慢性病防治知识,转变对糖尿 病防治的态度和形成良好的行为习惯。 通过建立居民健康档案和组织社区居民健 康检查等方式检出社区糖尿病患者。 社区卫生服务机构(乡镇卫生院)-续 建立糖尿病患者管理信息库,并及时更新糖 尿病患者的信息。 对糖尿病患者实施分级分层随访管理,并为 患者开具健康处方，同时对病情及管理效 果进行评估。 督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食 、运动等非药物治疗措施,密切注意患者病 情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现 异常情况及时向患者预警,督促患者到医院 进一步治疗。 社区

9、卫生服务机构(乡镇卫生院)-续 早期发现糖尿病患者的危急和疑难情 况,并及时转到上级医院进行救治。 对社区糖尿病防治工作进行质量控制 和效果评价。 4、综合医院 加强医疗机构机会性筛查的发现患者的职能，承 担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制 定个体化的治疗方案。 接受社区卫生服务机构(乡镇卫生院)转来的急症 或疑难重症的糖尿病患者的诊断和救治,并将已确 诊和病情平稳的患者转回到社区,进行规范化的社 区管理。 为社区卫生服务机构(乡镇卫生院)医务人员提供 技术指导与培训。 与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开 展工作。 5、健康教育部门 为开展社区糖尿病防治的组织机构和人员提 供健

10、康教育和健康促进理论、技能的培训和 技术指导。 探索社区糖尿病防治健康教育的方法,并研究 、开发和制作健康教育的材料。 组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进 活动。 为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指 导。 三、糖尿病的诊断和分型 糖尿病是由于胰岛素分泌及(或 )作用缺陷引起的以血糖升高为 特征的代谢病。长期血糖控制 不佳的糖尿病患者,可伴发各种 器官,尤其是眼、心、血管、肾 、神经损害或器官功能不全,导 致残疾或者早亡。 1、糖尿病的诊断标准 糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意 时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试 验(OGTT)的空腹和2小时血糖值来进行判 定。如果存在三多一少(多

11、饮、多食、多尿, 体重下降)等糖尿病症状,并且任意时间血浆 葡萄糖水平11.lmmol/L(200mg/dl)即可诊 断为糖尿病,同时,如果空腹血浆葡萄糖 (FPG)水平7.Ommol/L(126mg/dl),或者 OGTT中2小时血糖(PG)水平 11.lmmol/L(200mg/dl)也可确诊为糖尿病 。以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平,用 葡萄糖氧化酶法测定。 1、糖尿病的诊断标准 空腹,指至少8小时内无任何热量摄 入；任意时间,指1天内任何时间,与 上次进餐时间及食物摄入量无关； 0GTT是指以75g无水葡萄糖为负 荷量,溶于水内口服(如为含1分子 水的葡萄糖则为82.5g)。 2、糖

12、调节受损 以空腹血糖为标准时,空腹静脉血糖 5.6mmoVL(100mg/dl) 7.Ommol/L(126mg/dl)称为空腹血糖 受损(IFG)。 以口服葡萄糖耐量试验(OGTT)负荷后 2小时血糖为标准时,负荷后2小时血糖 7.8mmol/L(140mg/dl) 11.lmmol/L(200mg/dl)称为糖耐量减 低。 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准 血糖浓浓度mmol/L(mg/dl) 全 血 血浆浆 静脉毛细细血管静脉 糖尿病 空腹6.1(110)6.1（110）7.0(126) 或负负荷后2小时时10.0(180)11.1（200）11.1(200) 或两者 糖耐量减低(I

13、GT) 空腹(如行检测检测 )6.1(110)6.1（110）7.0(126) 及负负荷后2小时时6.7(120)7.8（140）7.8(140) 10.1(180)11.1（200） 11.1(200) 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准-续 血糖浓浓度mmol/L(mg/dl) 全 血 血浆浆 静脉毛细细血管静脉 空腹血糖受损损(IFG) 空腹5.6(100) 5.6（100）6.1(110 ) 6.1(110)6.1（110） 7.0(126) 及负负荷后2小时时(如行检测检测 )6.7(120)7.8（140） 7.8(140) 正常 空腹5.6（100 ） 5.6（100） 6.1

14、(110) 负负荷后2小时时6.7(120)7.8（140） 7.8(140) 3、糖尿病的分型 根据目前对糖尿病病因的认识,将糖尿病分为1型糖 尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖 尿病四个大类(表2),其中2型糖尿病占全部糖尿病的 90%95%。 不同型糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不 一样的。 典型的1型糖尿病发病年龄较轻,随病程延长发生糖 尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期就可能 出现犬血管并发症,如高血压、冠心病或脑卒中,微 血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中有些 人在基本病因消除后可治愈；许多妊娠糖尿病患者 产后糖尿病可消失,但仍是糖尿病的高危人群。 糖尿病

15、的分型 1型糖尿病(胰岛d细胞破坏导致胰岛素 绝对缺乏) (1)免疫介导性 (2)特发性 2型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分 泌缺陷为主伴胰岛素抵抗) 糖尿病的分型-续 其他特殊类型糖尿病 (1)细胞功能遗传缺陷:肝细胞核因子l( HNF- l)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、肝细胞核因 子4( HNF-4)基因等 (2) 胰岛素作用遗传缺陷:A型胰岛素抵抗、脂 肪萎缩性糖尿病等 (3) 胰腺外分泌病变:胰腺炎、创伤/胰腺切除 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等 (4) 内分泌腺病:肢端肥大症、Cushing综合征 、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢 进症等 糖尿病的分型-续 其他特殊类型糖尿病 (5) 药物或化学物诱导:Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪 、烟酸、糖皮质激素等 (6) 感染:先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 (7) 免疫介导的罕见类型:“僵人”综合征、抗胰 岛素受体抗体及其他 (8) 伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征 、Turner综合征、Klinefelter综合征等 妊娠糖尿病(CDM) 四、患者的发现和登记 发现渠道 1. 机会性筛查: 利用就医，社区医生在各种诊疗过程中,通过检 测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血 糖