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1、质子泵抑制剂临床应用参考（临床药学科编辑）依据中国医师药师临床用药指南、质子泵抑制剂临床应用指南、NCCN止吐临床实践指南(2013年)、应激性溃疡危险因素预防循证指南、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际情况，制订我院质子泵抑制剂临床应用参考。一、概念质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成
2、为全球最常用的处方药之一。二、质子泵抑制剂使用基本原则1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。3、使用方法、剂量、疗程规范。4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。三、常见质子泵抑制剂区别？1、几种常见PPI区别奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑上市时间1988年，阿斯利康公司“洛赛克”1991年，日本“达克普隆”1994年，德国开发“潘妥洛克”1997年，日本卫材公司开发“波利特”2000年，阿斯利康开发“耐信”我院现有药物暂无优势首研生物利用度比奥美拉唑提高30%，起效较奥美拉唑快。一、生物利用度比奥美拉唑提高7倍；二、经肝
3、脏代谢，但不与细胞色素P450酶系相互作用，药物间相互作用少。与胃壁细胞结合位点最多，是起效最快的PPI，可以在5分钟内起到最大抑酸效果。2、经非酶途径代谢，受CYP2C19基因多态性影响最小，与其他经肝脏代谢的药物相互作用少。抑酸效果最强。抑酸持续时间最长。2、常用PPI制剂在特殊人群中的应用。参考中国医师药师临床用药指南（第1版）。奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑肝功能不全患者轻中度不需调整剂量，严重肝功能不全者必要时剂量减半，日剂量20mg一次15mg，一日一次。轻中度不需调整剂量。严重肝衰竭患者应减至隔日40mg，并定期监测肝脏酶学变化。轻中度不需调整剂量，严重者慎用轻中度不
4、需调整剂量，严重者20mg/d肾功能不全患者不需调整一次15mg，一日一次。不需调整，但不应超过40mg/d不需调整不需调整老年患者不需调整一次15mg，一日一次。不需调整，但不应超过40mg/d的最大剂量不需调整不需调整儿童20kg，10mg/d；20kg，20mg/d不推荐儿童使用，婴幼儿禁用不推荐儿童使用，婴幼儿禁用不推荐儿童使用，婴幼儿禁用不推荐儿童使用，婴幼儿禁用哺乳期患者禁用本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。禁用本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。妊娠期患者FDA妊娠安全性分级为C级，孕妇禁用B级，禁用B级，
5、国内资料建议妊娠早期妇女禁用B级，禁用B级，禁用四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征：1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。2、内科患者及围手术期预防使用PPI指征：具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：A、高龄（年龄65岁）B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积35%，创伤程度积分16，各种困难、复杂的手术（手术时间4小时）。C、合并休克或持续低血压D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气48小时）F、合并凝
6、血机制障碍（INR1.5，PLT50109/L或部分凝血酶原时间正常值2倍）G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养I、 1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分10 J、应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例0.5mg/kgd。氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg）。K、ICU住院时间1周L、潜血持续天数3天M、严重心理应激，如精神创伤或过度紧张等。3、患者应用NSAIDs，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道粘膜损伤：A、 有消化道溃疡病史；年龄60岁或伴
7、心血管疾病或肾病。B、 消化不良或胃食管反流症状；C、 接受双联抗血小板治疗的患者；D、 同时服用华法林等抗凝药物的患者；E、 合用另一种非甾体类抗炎药（包括低剂量或高剂量阿司匹林）的患者；F、 合用糖皮质激素（无论剂量高低）的患者；G、 Hp感染者建议根除。4、患者应用糖皮质激素，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防溃疡发生：A、 高剂量、长疗程使用糖皮质激素；B、 同时使用NSAIDs；C、患者既往有消化道溃疡或伴出血病史。扩展：剂量问题（1）、高危人群患者预防SU发生，建议口服常规剂量PPIs，每日一次；（2）、高危人群患者中不能经口服途径给药的，考虑静脉给药的剂量同上，1日1次。
8、（3）、对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给药推荐剂量：奥美拉唑40mg，每12小时1次；兰索拉唑30mg，每12小时1次；泮托拉唑40mg，每12小时1次；埃索美拉唑40mg，每12小时1次。（4）、停药指征： A、临床出血的风险降低；B、术后可耐受肠内营养；C、临床症状开始好转；D、从ICU转出到普通病房；E、停止机械通气；F、对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。5、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提
9、高胃内PH值）。6、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。7、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。8、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影
10、响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。9、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂。10、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。、NCCN止吐临床实践指南(2013年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况，于化疗1-4天内联合使用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。、当使用顺铂、
11、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。、预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键是否联合化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。五、使用质子泵抑制剂的不良反应1常见不良反应（1）消化系统不良反应A、胃肠道反应：主要不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状轻微，停药后可自行缓解。PPI使用可能与艰难梭状菌相关腹泻（CDAD）风险增加相关，CDAD表现为水样便、腹痛和发热，极易引起医院内传
12、播。FDA建议，对于有腹泻表现且接受PPI治疗的患者，临床医师应考虑CDAD的诊断。奥美拉唑可诱发急性胰腺炎，具体机制不明；兰索拉唑可引起结肠炎，表现为水样便腹泻。B、肝脏损害：PPIs主要通过肝细胞色素P450酶系统代谢，对肝脏有一定毒性，可导致转氨酶升高，肝脏严重受损者不能长期大剂量应用。轻中度肝功能损害无需调整剂量，严重肝功能损害患者每日不宜超过常规剂量如20mg Ome。C、口腔疾病：PPIs可使唾液腺分泌减少，妨碍部分维生素和微量元素的吸收，导致口腔黏膜溃疡。（2）泌尿系统药不良反应：PPIs对肾脏的损害主要表现在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿闭，严重者可引起间质性肾炎，最
13、后导致急性肾功能衰竭，肾功能不全者慎用PPIs。急性间质性肾炎发生可能性：奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑。（3）内分泌和生殖系统不良反应：男性可表现为兴奋、阴茎持续勃起，严重者可导致阳痿、乳腺组织增生；女性表现为月经紊乱、量多且持久。（4）造血系统不良反应：主要为溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏和各类细胞减少。（5）神经系统不良反应A、中枢神经系统：主要表现为头疼、头晕、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、指端麻木等症状，严重者可引起共济失调、精神异常和意识障碍。B、视觉损害：视物模糊不清、视力下降，停药后症状消失。（6）过敏反应：一般表现为皮炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应，严重者可引起
14、过敏性休克。对苯并咪唑类化合物过敏者禁用。（7）循环系统不良反应：主要表现为心悸、胸闷、心律失常、束支传导阻滞、高血压等。致血管性水肿、面部浮肿等外周水肿症状，主要见于女性。（8）呼吸系统不良反应：少见，主要表现为支气管痉挛引起咳嗽、支气管哮喘等。2严重及新发现的不良反应（1）横纹肌溶解症：可诱发包括心肌炎和严重的横纹肌溶解症（表现为关节痛、肌痛和肌无力）等肌病。（2）致幻觉，PPI被列入最易引发幻觉的10类药物之一，尤其奥美拉唑和雷贝拉唑易使人产生幻觉。3长期（1年）使用PPIs的不良反应（1）胃嗜铬细胞增生和类癌形成：长期服用PPIs抑制胃酸分泌，由于胃内PH值的改变，引起胃内细菌过度生长
15、，胃内亚硝酸盐水平和胃泌素水平升高，可引起胃嗜铬细胞增生和类癌形成。（2）血清铁、维生素B12、白细胞等下降导致的缺铁性贫血、维生素缺乏等。（3）髋骨骨折：长期使用PPIs可增加髋骨骨折的危险。（4）低镁血症。六、PPI与常见药物的相互作用兰索拉唑奥美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑甲硝唑、阿莫西林无影响，未见相互作用。与PPI合用有协同抗幽门螺杆菌作用。四环素、氨苄西林使四环素、氨苄西林药物吸收减少，药效减低。酮康唑、伊曲康唑使酮康唑、伊曲康唑吸收减少，药效降低。避免同时使用。抗酸药（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁等）与PPI具有药效拮抗作用，不宜同服。服用抗酸药1小时以上再服PPI，不影响后者药效。或服用硫糖铝前至少30分钟，服用PPI。H2受体拮抗剂西咪替丁等制酸剂减少静止泵转化为活性泵，从而降低PPI疗效，不宜同服。如果必须联用，建议服用H2受体拮抗剂1小时候再服PPI。甲氨蝶呤PPI使甲氨蝶呤肾排泄减少，血药浓度
