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1、泌尿系统疾病护理 课时目标： 1、制订小儿急性肾炎、肾病综合征的护 理计划。 2、能复述小儿泌尿系统的解剖生理特点 。 3、复述原发性肾病综合征的病因、临床 表现。 4、说出急性肾小球肾炎的病因、临床表 现及治疗原则。 5、能说出急性肾功能衰竭的定义,了解 急性肾功能衰竭病因及处理原则。 泌尿系统 解剖生理 小儿泌尿系统解剖生理特点 一、解剖特点： 1、肾：年龄愈小肾脏相对愈大，3岁较易 触及。 2、肾盂和输尿管 ：肾及输尿管比较宽，管 壁及弹力纤维发育不全，且输尿管长而弯曲 ，易受压扭曲，易造成尿潴留和引起泌尿系 感染。 3、膀胱位置高，随年龄增长，逐渐下降至骨 盆内。 4、尿道 女婴短宽易
2、发生上行性感染，男婴 有包茎也易发生上行性感染 2 第四腰椎 小儿肾解剖特点 二、生理特点 1 、肾单位：排尿次数多，比重低；保留 HCO3-能力差，易发生酸中毒。 2、尿量：影响因素多，个体差异大。 正常 少尿 婴儿 400500ml 200ml 幼儿 500600ml 200ml 学龄前儿童 600800ml 300ml 学龄儿童 8001400 ml 400ml 无尿 50ml 新生儿少尿、无尿？ 3、尿常规：RBC 3个/HP , WBC 5 个/HP, 一般 无管型。 4、排泄功能差，小儿肾功能一般11.5岁 达成人水平。 急性肾小球肾炎 （acute glomerulonephri
3、tis,AGN) 定义急性肾小球肾炎(AGN)简称急 性肾炎，是一组不同病因所致的感 染后免疫反应引起的急性弥慢性肾 小球炎性病变。临床以急性起病， 水肿、血尿、蛋白尿、高血压为主 要表现。 病因：多病因 1、细菌：最常见的是A组-溶血性 链球菌 2、病毒：流感、腮腺炎、巨细胞、 EB病毒 3、其它：真菌、钩端螺旋体、立克 次体、疟原虫等。 发 病 机 制 链球菌致肾炎菌株感染 免疫复合物形成 沉着于肾小球基膜，激活补体 肾小球免疫损伤及炎症 毛细血管内增殖 肾小球滤过率下降 少尿 无尿 肾功衰 水钠排出减少 细胞外液容量扩张 水肿 高血压 * 循环充血 肾小球基膜完整性受损 血尿 蛋白尿 管
4、型尿 临床表现 常在前驱感染后13周起病，轻重不一。 (一)、典型病例 1、主要症状： 尿改变（血尿30%50%，颜色、少尿） 水肿（非凹陷性，始于眼睑-全身，严重有 多发性浆膜腔积液）。 高血压：轻中度高血压，2/3病例 2、一般症状：乏力、食欲 恶心、呕吐等 (二)、严重病例 1 、严重循环充血：心律快，肝大，端坐 呼吸，湿罗音，水肿加重，胸水、腹水 2 、高血压脑病：血压急剧升高，剧烈头 痛，恶心、呕吐，一过性视力下降，惊厥 、昏迷。 3 、急性肾功能衰竭：少尿、无尿、 BUN升高、肌酐升高、酸中毒、电解质 紊乱等 (三) 急性肾功能衰竭 定义：是由多种原因引起的特殊综合征， 主要表现为
5、肾脏生理功能急剧下降，甚 至丧失，导致体内代谢产物堆积，血尿 素氮及肌酐, 并引起水电解质紊乱及急 性尿毒症症状。 1、少尿期：少尿、无尿，电解质紊乱，酸中毒 氮质血症。一般35天。 2、多尿期：尿量增多，可引起脱水和电解质紊 乱。 3、恢复期：肾功能逐渐恢复，血尿素氮、肌酐 逐渐恢复 三、诊断检查 1、尿：尿蛋白+，RBC、管型（透 明、颗粒、红细胞管型），少量WBC 2、ESR，Hb WBC稍高或正常 3、肾功能：BUN ,血肌酐正常 4、血清学与免疫学检查：ASO, 血 清总补体及C3 四、治疗原则 本病为自限性疾病，主要为对症治疗，加强护 理，纠正其异常病理生理改变，防止急性期合 并症
6、。 1、休息：至肉眼血尿消失、水肿消退、血压 下降。 2、饮食：限盐、BUN高时限蛋白0.5g/kg/d。 3、控制感染病灶、彻底消灭抗原。 PG 710天。或选择敏感抗生素。 4、对症治疗：利尿：DHCT12mg/kg/d，速 尿12mg/kg/d，降压：心痛定、巯甲丙脯酸） 。 5、严重病例特殊治疗。 严重病例治疗 循环充血和心衰：限制水钠、利尿、扩管、强 心（西地兰） 、高血压脑病：降压、止惊、脱水、给氧 急性肾功能衰竭： 少尿期：限制入量、利尿（多巴胺、酚妥拉明 各10mg 另入液体中静滴，同时使用速尿）维 持水电解质平衡改善高血钾：用钙剂、葡萄糖 胰岛素混合液）、控制氮质血症，P r
7、 n透析。 多尿期：维持水电解质平衡 恢复期：避免使用对肾脏有损害的药物如氨基 糖甙类。维持水电解质平衡 肾病综合征（肾病） ( nephrotic syndrome,NS ) 概念：是由于肾小球疾病所致肾小球 滤过膜通透性增高，从而大量 血浆蛋白由尿中丢失而导致的 一种临床症候群，临床具有四 大特点： 1、大量蛋白尿 2、低蛋白血症 3、高胆固醇血症 4、全身性水肿 小儿肾病有以下三种： 原发性肾病：占小儿肾病综合症的 90%。 继发性肾病：继发于全身性疾病。 先天性肾病：少见，预后极差。 流行病学：发病率占泌尿系统住院 病儿的20%，男多于女，任何年龄均 可发病。 原发性肾病综合症分型 一
8、、临床分型 二、病理分型 微小病变型 占80% 系膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增殖性肾炎 三、根据激素疗效反应分型 单纯性肾病 肾炎性肾病 三、根据激素疗效反应分型 以强的松每日1.52.0mg.d治疗8周判 断疗效 1、激素敏感型（完全效应）：尿蛋 白完全转阴。 2、激素部分敏感型（部分效应）： 尿蛋白减少至+。 3、激素耐药型（无效应）：尿蛋白 仍旧 +。 病因和发病机制： 单纯性肾病：可能与细胞免疫功能紊乱 有关。 肾炎性肾病：肾炎性肾病患儿的肾病变 中可发现免疫球蛋白和补体成分，提示 与免疫病理损伤有关。 肾小球受损，滤过膜通透性增加 蛋白尿（大量） 低蛋白血症 肝
9、合成蛋白质及脂肪增加 渗透压降低 血容量 减少 肾血流量 减少 肾释放 出肾素 血管收缩 水肿 静液压 增加 高脂血症 腹水 阴囊水肿 小肠粘膜 水肿 腹泻 厌食 蛋白质吸 收不良 病理 生理 临床表现 单纯性肾病：主要表现：三高一低（ 高度浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症 、高胆固醇血症） 临床特点： 1、全身高度浮肿，凹陷性，常伴多发 性浆膜腔积液及尿少。 2、随病情进展小儿可出现面色苍白， 食纳下降，精神萎靡。 3、无血尿及高血压。 肾炎性肾病： 发病年龄较大，多在7岁以上。 主要表现：三高一低（高度浮肿、 大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固 醇血症） 临床特点： 1、浮肿往往轻于单纯性肾病；
10、2、常伴持续性或发作性肉眼血 尿； 3、常伴持续性或发作性高血压 。 标 本 项目单纯性肾病肾炎性肾病 尿 液 尿蛋 白 + 24h 50100mg /kg 选择性蛋白尿 +以上 非选择性蛋白尿 红细 胞 无或少量，离心尿10个 /HP 持续镜下血尿， 离心尿 10个 /HP（两周内三次 ） 三、诊断检查（两种肾病比较 ） 血 液 血浆蛋白 总蛋白及白蛋白明显下降 ， 白蛋白30g/L 血清蛋白 电泳 白蛋白及球蛋白下降， 2球蛋白明显升高。 血脂 胆固醇 5.72mmol/L 血沉增快 血清补体 正常 总补体下降及C3降低 肾功能 正常或轻度一过性 氮质血症 轻重不等的肾功能损害， 持续性氮
11、质血症 尿素氮 10.7mmol/L 单纯性肾病 肾炎性肾病 并发症 一、感染： 1、呼吸道感染： 2、皮肤感染 3、原发性腹膜炎 4、泌尿系感染 二、血液高凝状态和血栓形成： 易栓塞部位：肾静脉 三、电解质紊乱 1、低钠血症 2、低钙血压症 3、低钾血症 四、肾上腺皮质危象 因长期大量使用激素，垂体肾上腺皮质轴 受到外源性抑制，若突然中断用药，处于抑制 状态的肾上腺皮质不能分泌足够的糖、盐皮质 激素，而出现休克。如不及时治疗，易致死亡 。 救治：氢化可的松，补钠，扩容。 治疗 一、一般治疗 （一）休息：除急性期严重水肿、高 血压外，一般无需过严的限制活动。 （二）饮食：除急性期水肿、高血压
12、外，不宜长期限盐；保证供给正常需 要的优质蛋白，以每天2g/kg为宜；低 脂、高糖； 注意补充维生素D、Ca剂、含K食物 。 （三）防治感染 （四）利尿消肿 二、特效治疗： （一）激素疗法： 首选：泼尼松 1、短程疗法：23个月 2、中程疗法：6个月 3、长疗程： 912个月 长程治疗： 诱导阶段同中程治疗； 隔日顿服4周后，每24周减量一次每次 2.5 5mg ，疗程可延长到912个月。 中程治疗： 泼尼松每日2mg/kg，最大量每日不超过 60mg，分34次口服，4 8周尿蛋白转阴后再 继续原剂量治疗2周，改为2mg/kg隔日清晨顿 服。4周后每2 4周减量一次，每次5 10mg， 总疗程
13、6个月。 难治性肾病的治疗 冲击疗法：甲基强的松龙 甲基强的松龙1530mg /kg溶于 10%葡葡糖250 ml ，每日或隔日一 次，连用三次为一疗程，必要时12 周可重复12个疗程。 （二）免疫抑制剂治疗： 适应症：难治性肾病，频反复、频 复发。 复发*：尿蛋白转阴，停用激素四周 以上，尿蛋白又重新出现+。 反复：如在激素治疗过程中出现上 述变化为反复。 频反复及频复发：半年内复发或反 复 2次，一年内 3次。 1、口服法：环磷酰胺23mg /kg.d,疗程 812周，总量小于200250mg /kg . 2、冲击疗法：静脉点滴环磷酰胺812mg /kg.+生理盐水250ml，连用二日，停
14、2周 再用，23个月后改为每月1次，总量小 于100120mg/kg . 三、其它：抗凝：潘生丁，肝素。 中药：滋阴降火，活血化瘀， 。 泌尿系统疾病的护理 护理评估 1、病史：有无上呼吸道感染、皮肤感染、包 茎，以往有无类似疾病。 2、身心状况： （1）浮肿： （2）尿：量、性质、颜色、次数，伴随症状 （3）血压：值、持续或短暂 （4）有无循环充血表现（心悸、气短、不能 平卧） （5）患儿及家长心态： 3、辅助检查 分析血常规、尿常规、血生化及免疫学检 查结果。如 急性肾小球肾炎：血尿+蛋白尿 肾功能衰竭：血尿素氮、肌酐升高 肾病综合征：低蛋白、高胆固醇、蛋白 尿 泌尿道感染：白细胞尿 泌尿
15、系统疾病常见的护理诊断 1、体液过多：与 有关 2、活动无耐力：与 有关 3、有受伤的危险： 3、营养失调，低于机体需要量：与 有关 4、有皮肤完整性受损的危险：与 有关 5、有感染的危险：与 有关 6、体温过高：与 有关 7、排尿异常：与 有关 8、焦虑：与 有关 9、恐惧：与 有关 10、自我形象紊乱：与 有关。 潜在并发症： 1、高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水 肿有关。 2、严重循环充血/心衰：与水钠严重潴留和血压升 高有关。 3、肾功能衰竭：与肾严重受损有关。 4、电解质紊乱：与长期禁盐、应用利尿剂，钠、 钾从尿中丢失有关。 5、药物副作用：与长期使用激素和免疫抑制剂有 关。 6、心律失常：与电解质紊乱高血钾有关。 护理措施 一、休息：急性期凡高度浮肿、高血压 、心衰均应绝对卧床休息，病情缓解后 ，可逐渐加大活动量，但应避免体育活 动。 二、饮食：凡高度浮肿、高血压、心衰 应限制水、钠盐的摄入，根据病情给予 无盐或低盐饮食，有氮质血症应限制蛋 白质的摄入，肾功衰应给予低蛋白（ 0.51g/kg )、低盐、低钾、低磷饮食。给 高维生素（D、C
