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1、麦默通乳腺疾病 微创手术简介 1 苍二医 外科 欧世州 主要内容 乳腺疾病超声诊断1 乳腺微创手术超声引导技巧2 麦默通乳腺微创手术适应症选择3 乳腺微创手术常见并发症的处理4 2 一、乳腺疾病超声诊断 影像学检查 临床触诊 超声 红外线 MRI/CT 钼靶X-线 乳腺疾病检查方法 钼靶钼靶 X X 线线 v为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法 v检测微小钙化点敏感性高，有利于以微小钙化为 主要表现的乳腺癌检出 v对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏 率偏高 v年轻女性不宜选钼靶 X 线摄影 CTCT v不常用 v密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值 v增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血
2、供状况 v显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的 能力优于钼靶X线摄影 v对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影 MRIMRI v不受乳腺致密病变的影响 v在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异 性 v检查费用昂贵，检查时间较长 v需静脉注射造影剂 v应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺 病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳 腺癌保乳治疗前后的评估 超声检查超声检查 v 适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者） v 可以避免射线的影响 v 了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性 v 鉴别部分实性肿块的良恶性 v 了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围 v 良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察 v
3、介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿 穿刺引流，良性肿块的微创治疗等 超声技术在乳腺的应用超声技术在乳腺的应用 v常规二维灰阶超声 v彩色多普勒超声（CDFI、PD） v三维超声 v超声造影技术 v超声弹性成像 v介入性超声 乳腺解剖乳腺解剖 v位置 上缘 第2肋软骨 下缘 第6肋软骨 外侧 腋前线 内侧 胸骨缘 后方 胸大肌 v两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺中心，周围有 乳晕包绕 正常乳腺解剖正常乳腺解剖 vA：导管 vB：小叶 vC：输乳管 vD：乳头 vE：脂肪 vF：胸大肌 vG：胸壁、肋骨 A：正常导管上皮细胞 B：基底膜 C：导管腔 v 正常乳腺每侧各有15
4、-20个腺叶 v 每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成 v 腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜 浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带 v 每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头 v 成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准 乳腺解剖乳腺解剖 正常乳腺正常乳腺 v乳腺腺体由腺叶、小叶、腺泡、导管及脂肪 等组成，腺体层内可见稍强及稍低回声交替 ，排列整齐，层次清晰，随年龄的增长，腺 体组织逐渐为脂肪组织替代。乳腺导管在乳 头周围呈辐射状排列，正常内径不大于2mm 。 v老年人乳腺腺体回声稍增强，腺体与皮下脂 肪组织分界清晰，此期不适宜诊断乳腺增生
5、 正常乳腺超声声像图正常乳腺超声声像图 v S：表皮层 v C：Cooper韧带 v F：脂肪 v G：腺体组织 v D：导管 v RF：乳腺后脂肪 v P:紧贴胸肌的回声线 腋静脉 内侧由胸内动脉供血 外侧由腋动脉供血 上方由锁骨下动脉供血 静脉引流自胸内、腋窝和肋 间静脉 深静脉与同名静脉伴行 乳房的血管分布 乳腺的大部分淋 巴液流入腋窝淋 巴。小部分乳腺 内下侧淋巴液引 流入胸内脉管的 淋巴系统。 Parasternal (internal thoracic) nodes Subclavian (apical axillary) nodes Interpectoral (Rotters)
6、 nodes Central axillary nodes Brachial (lateral axillary) nodes Subscapular (posterior axillary) nodes Pectoral (anterior axillary) nodes 乳房的淋巴回流 乳腺淋巴回流乳腺淋巴回流 v腋淋巴结接受淋巴引流75% 分群： 外侧群（腋静脉淋巴结） 前群（胸肌淋巴结） 中央淋巴结 后群（肩胛下群） 尖群（锁骨下淋巴结） 胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间 v胸骨旁淋巴结接受20-25% 不同生理期的正常乳腺不同生理期的正常乳腺 性成熟期老年期 不同生理期的正常乳腺不同
7、生理期的正常乳腺 妊娠9个月 哺乳期 0类：资资料不全，需结结合其他检查检查 再评评估（临床有体征， 超声检查无征象者）； 1类：未见异常。常规体检（1年1次）； 2类：良性病变。建议定期随访（6个月到1年复检1次);(包括 囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合 手术部位的结构扭曲等) 3类：良性可能性大（恶性率2%），建议短期内随访， （36月1次,）； 4类：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断 （3%94%的恶性可能性）； 5类：高度可疑恶性（几乎认定乳腺癌，即95%的恶性可能） ，做临床处理； 6类：病理证实为恶性病变，但尚未接收外科切除、放化疗、 或全乳切除术等。做治疗
8、前评价。 1类 2类 3类 4类 5类 6类 乳腺介入超声器械乳腺介入超声器械 乳腺活检方法 n有创 n 开放式手术 (OSB) （切取/切除活检） n微创 n细针穿刺 (FNA) n粗针穿刺 (CNB) n真空辅助活检系统 (VAB) 24 微创活检 活检方式创口大小的比较 有创的开放式手术 超声引导活检的适应症和优点超声引导活检的适应症和优点 1、适应症 乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI -RADS4级；部分3级病灶，如果患者要求或临 床其他考虑，也可考虑活检。 可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内 占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确 诊断的。 2、优点 唯一可以
9、对活检区域进行实 时动态显像的技术 高频超声设备普及 操作方便，快捷 活检并发症低 可完全切除良性病变 腋淋巴结活检 动态 细针穿刺与组织学活检细针穿刺与组织学活检 FNA n 不能确定组织学类型 n 需要细胞学专业人员 n 操作者和细胞学家的经验 n 取材不足发生率高 n 明显的标本量不足 n 假阴性率高 n 可能出现假阳性 n 无法标记病变部位 n 不能区分原位癌和浸润性癌 n 不能准确判断ER, PR, HER2 CNB n 能够确定良性/恶性肿物的组 织学类型，指导下一步治疗 n 敏感性和特异性FNA n 帮助建立组织库 n 可以提供预后信息 n 获得免疫组化诊断 n 可为术前治疗提供
10、依据 n 假阴性率和病理低估 n 对小病灶取材不准确 n 处理不当，可能出现针道转移 旋切过程旋切过程 1 2 3 4 OSB VAB 乳腺肿块旋切术后复查乳腺肿块旋切术后复查 术前 术后2天 术后1月 二、乳腺微创手术超声 引导操作技巧 34 v转换为超声视角 二维图像 构建 三维立体结构 35 Title 1Title 1 超声基础知识 36 仪器条件 v7.512MHz高频线 阵探头 v对深部较大肿块、 硅胶填充物等，使 用5MHz探头 37 专业术语 低回声无回声 混合回声（即包含无回声成分， 亦包含有回声成分） 等回声（回声强度与脂肪组织相等） 强回声 高回声 回声类型 以脂肪组织回
11、声为参照 38 39 无回声 低回声 专业术语 等回声 强回声 高回声 专业术语 40 41 混合回声 专业术语 麦默通操作流程 物品准备 穿刺针检查 B超确认肿块位置 确定进针点 消毒铺巾 麻醉 进针 旋切 压迫 退针 包扎 42 物品准备 v10ml针筒、麻醉药、超声探头无菌护套（腔镜套 ）、尖头刀片、镊子、纱布、无菌石蜡油，生理 盐水 等 43 Title 2Title 2肿块定位技巧，如何进针 44 45 B超确认肿块位置标记 选择进针点 46 术中操作技巧 一、切口选择： 切口选择应考虑三个方面： 1、美观：许多手术患者选择麦默通 手术往往对术后乳腺的美观有较高的要 求。切口选择在不
12、影响手术的前提下尽 量选择较为隐蔽的区域。如：乳晕区或 乳腺边缘区域。 47 切口选择1 M 乳晕切口（美观） 48 v2、就近原则：切口应选择与肿块较为接近的区域 ，这样既能方便操作，又能减少旋切刀对于乳腺 组织的损伤。 v3、多个肿块的切口的选择：多个肿块应根据超声 定位设计一个切口进针能将多个肿块一起切除。 49 切口选择2 就近原则 M M 50 切口选择3 M M 多枚肿块 51 切口选择4 M M M 多枚肿块 52 v4、充分考虑下一步手术切口的设计： 如为恶性肿瘤，须行保乳或根治性手术时，则原 切口、针道以及病灶区应完整地包含在随后手术 的切除范围内。 53 切口选择5 M 可
13、疑肿块 54 确定进针点 良性肿块：美容原则 恶性肿块：就近原则 多个肿块：方便原则 55 56 Title 3Title 3肿块和旋切刀的位置判断和调整 57 v定位 v术前体表定位：术前常规行超声肿块体表定位， 方便术中肿块的寻找，特别是多发肿块患者能够 防止肿块的遗漏。 58 v配合：术中超声引导时定位与操作人员配合尤为 重要，配合时定位人员与操作人员思路要一致， 应以操作人员为主导。 v默契配合比单人操作降低手术难度，缩短手术时 间，减少手术并发症，具有明显的优越性。如患 者乳腺组织活动度较大时需助手将乳腺组织牵拉 固定。 59 v旋切： v旋切的位置：旋切最佳位置应是旋切刀位于肿块
14、的正后方，有时由于肿块活动度较大较难将旋切 刀置于理想位置时可以牵拉或轻推乳腺组织使肿 块到达理想的位置。 60 处于同一平面上处于同一平面上 超声探头肿块最大径旋切刀 时刻牢记：整个操作过程始终保持旋切刀与超声探头平行 定位引导原则 61 肿块 针头 62 麻醉进针引导 M 63 局麻药 64 65 肿块 穿刺针 针槽 肿块 麦默通工作原理 麦默通工作原理麦默通工作原理 66 定位技巧 vB超探头与针槽平行 v乳腺组织的固定 v肿块与针槽的关系 针槽位于正下方 针槽位于侧下方 针槽穿过肿块 针槽位于侧方 67 隔离带：麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形 成“隔离带”。如：贴近胸肌肿块应在肿块
15、后方与 胸肌的间隙内注入麻醉药使肿块与胸肌之间形成 隔离带； 贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块“ 压下”使肿块与皮肤之间形成隔离带。 减压 旋切刀至肿块上方反向旋切 放气 68 Title 4Title 4肿块完全切除的判断 69 肿块完全切除的判断 v超声影像标准：超声探查旋切刀的四周无肿块回 声 v组织标准：肉眼观察最后一条标本 v 如有疑问可再向左旋转90度、向右旋转90度和 上方各切一刀，观察标本有无肿块组织，如无肿 块组织可以确保肿块完全切除。 70 组织标准 影像标准 肿块完全切除的判断 71 演示 72 Title 5Title 5 残留血肿的判断 73 1 未凝固的出
16、血区在 超声上表现为不规 则的液性暗区（无 回声），加压可变 形 2 活动性出血区在超 声上表现为逐渐增 大的液性暗区，甚 至内可见流动的光 点，加压可变形 3 凝固的血肿在超声 上表现为低回声团 ，加压不变形 前面两种负压吸引可消失 74 75 v处理： 1、含肾上腺素的生理盐水冲洗，可多次，直至没有 新的液性暗区出现 2、加压包扎 76 血肿的判断 v未凝固的出血区在超声上表现为液性暗区，加压 可变形压缩 v活动性出血在超声上表现为逐渐扩大的液性暗区 ，内可见流动的低回声光点。 v凝固的出血区在超声上表现为低回声区，加压不 变形。 77 三、麦默通乳房微创手术 适应症选择 背 景 近年来随着生活水平的提高，大家对 自身健康越来越关注； 乳腺普查广泛开展
