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1、鼓 胀 成 都 中 医 药 大 学 中 医 内 科 教 研 室 鼓胀 一、定义 指腹部胀大如鼓的一类病证。临床以腹大胀满 ，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特证。 二、病名源流 最早于内经便有记载，灵枢水胀“鼓胀如何： 岐伯曰：胀胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋 起，此其候也”。 金匮要略水气病脉证并治有“肝水、脾水、肾水” 等以腹大胀满为主要表现的病证。 诸病源候论水蛊候称“水蛊”。 医宗必读水肿胀满分“鼓胀”与“蛊胀”。 证治要诀蛊胀分称“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”。 景岳全书气分诸胀论治称“单腹胀”。 血证论有“血臌”之说。 三、范围 多为肝硬化腹水。肝硬化有病毒性肝炎、血吸 虫病
2、、胆汁性、营养不良性等多种原因所致。 也有其它如腹腔内肿瘤引起的腹水有时也可以 参照进行辨证论治。 属于中医“风痨臌膈”四大症之一。 四、病因病机 病因与酒食不节、情志刺激、虫毒感染、黄疸与久泻久 痢及癥积等病后续发有关。 疾病证候特证 单腹胀 腹大如鼓 气滞之证 有形之邪 蕴积之证 瘀血 水浊 肝郁 虫毒 阻塞 久病 所致 酒食不节 发病：起病较缓或隐匿起病。 基本病机：肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水 停腹中。 病位：主要在肝脾，久则及肾。 病理因素：气滞、血瘀、水湿，各有侧重，又 相互为因，错杂为患。 病性：本虚标实之证。本虚者为肝脾受损，肝 失疏泄，脾失健运，气滞湿阻；湿阻中焦，可 郁而
3、化热，使水热壅结，或寒化而成水湿困脾 之证；气滞血瘀，瘀结水留，便成气滞、血瘀 与水湿互结之标实证。 上述病久及肾，湿困阳伤，热灼阴损 ，阳伤及阴，阴损及阳，阳虚水湿不化则水更 盛；湿浊还可蒙蔽清窍；阴虚内热，热迫血奔 ，瘀阻血不归经而有血证；阴虚风动，内热灼 津为痰，随风上升而蒙塞心窍；日久标实益甚 而正气益衰，邪踞而正气无所依，终成内闭外 脱之危候。 病机转化 五、诊查要点 诊断依据 1、主症：初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部 胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。 2、伴随症状：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、 鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、 黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣
4、及 蟹爪纹。 3、既往病史：本病常有酒食不节、情志内伤、 虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。 病证鉴别 1、鼓胀与水肿： 鼓胀病位与病机主要为肝脾肾受损，气血水 互结于腹中；临床特证早期以腹部胀大为主， 四肢肿不甚明显，晚期方伴肢体浮肿，每兼见 面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬 ，腹皮青筋显露等。 水肿病位与病机主要为肺脾肾功能失调， 水湿泛溢肌肤；临床特证以浮肿多从眼睑开始 ，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全 身，每见面色晄白，腰酸倦怠等，在水肿较甚 时也可伴见腹水而见腹部胀大。 2、气臌、水臌、血臌： 气臌：多因肝郁气滞而成。腹部膨隆，嗳 气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如
5、鼓。 水臌：多属阳气不振，水湿内停。腹部胀 满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下 肢浮肿。 血臌：多属肝脾血瘀水停。脘腹坚满，青 筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕 。 相关检查 超声波。 腹水常规、细胞病理学、生化等。 肝炎病毒标志物，肝功能，影像，腹腔镜，肝 脏穿刺等检查。 六、辨证论治 辨证要点 此为本虚标实之证：分清虚实标本的主次。 标实与气滞、血瘀、水湿有关，但各自的 偏盛不同。 本虚有阴虚与阳虚的不同。还可涉及气血 虚弱。 治疗原则 本虚标实之证，当补虚泻实，攻补兼施。 标实为气滞、血瘀、水停，并各有侧重，治疗 侧重使用行气、活血、祛湿利水甚至攻逐之法 。 本虚有阴虚与阳
6、虚的不同，应分别采用温补脾 肾或滋养肝肾之法。 分证论治 气滞湿阻证： 症 鼓胀主症：腹胀按之不坚，小便短少。 气滞证：胁下胀满或疼痛，得嗳气、矢气症状 稍减。 湿困脾证：饮食减少，食后胀甚。 舌、脉：苔薄白腻，脉弦。 理 肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻 法 疏肝理气，运脾利湿 方 柴胡疏肝散合胃苓汤加减 药 气滞偏盛：酌加佛手、沉香、木香。 脾湿重：加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子。 阳气虚：酌加党参、附片、干姜、川椒。 气滞血瘀：加延胡索、莪术、丹参等。 水湿困脾证： 症 鼓胀主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面 微浮，下肢浮肿。 寒湿困脾：脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯 寒懒动，小便少，大
7、便溏。 舌、脉：舌苔白腻，脉缓。 理 湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停 法 温中健脾，行气利水 方 实脾饮 药 附子理中，大腹子、木香、厚朴，木瓜、草果仁 。 气滞明显（胁腹胀痛）：郁金、香附、青皮、砂 仁等理气和络。 水湿渍肺（胸闷咳喘）：葶苈子、苏子、半夏等 泻肺行水。 脾气虚：党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利 水。 水热蕴结证 症 鼓胀主症：腹大坚满，脘腹胀急。 湿热内蕴：烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发 黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。 舌、脉：舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 理 湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停 法 清热利湿，攻下逐水 方 中满分消丸合茵陈蒿汤加减 药 六君理苓砂仁汤
8、，枳朴芩连知姜黄。 热势甚者，加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒。 小便赤涩不利：陈葫芦、蟋蟀粉行水利窍。 腹部胀满撑急，大便干结：舟车丸（中病即止）。 瘀结水留证 症鼓胀主症：脘腹坚满。 瘀血证：青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑 ，或见赤丝血缕，面颈胸臂阿出现血痣或蟹爪纹，口干 不欲饮，或见大便色黑。 舌、脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。 理肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 法活血化瘀，行气利水 方调营饮加减 药莪术延胡川芎当归赤芍大黄、槟榔陈皮大腹皮、瞿麦赤 茯苓、葶苈桑白皮白芷、细辛官桂、草姜枣 胁下癥积肿大明显，穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或鳖甲煎 丸。 体虚气血不足：八珍汤或人参养荣汤。
9、大便色黑：参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。 阳虚水盛证 症 鼓胀主症：腹大胀满，形似蛙腹。 水湿内聚：朝宽暮急，面色苍黄，脘闷浮肿。 阳气虚乏：面色晄白，纳呆神疲，肢冷怯寒，小便 短少 舌、脉：舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。 理 脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚 法 温补脾肾，化气利水 方 附子理苓汤或济生肾气丸加减 药 脾阳虚弱（神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏）： 黄芪、 山药、苡仁、扁豆益气健脾。 肾阳虚弱（面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛） ：肉桂仙茅、仙灵脾等以温补肾阳。 阴虚水停证 症鼓胀主症：腹大胀满，或见青筋暴露。 阴虚内热：面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠， 时或鼻衄，牙龈出
10、血，小便短少。 舌、脉：舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数 理肝肾阴虚，津液失布，水湿内停 法滋肾柔肝，养阴利水 方六味地黄丸合一贯煎加减 药瘀血明显（青筋暴露，唇舌紫暗）：丹参、益母草、 泽兰、马鞭草。 气滞明显（腹胀甚）：枳壳、大腹皮。 内热明显（潮热烦躁）：地骨皮、白薇、栀子等清虚 热。 出血证：鲜茅根、藕节、仙鹤草等凉血止血。 阴虚阳浮（耳鸣、面赤、颧红）：龟板、鳖甲、牡蛎 等 湿热留恋不清（溲赤涩少）：知母、黄柏、六一散、 金钱草等。 变证：1、大出血（上消化道出血） 症 骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血暗红或油黑。 理 瘀热互结，热迫血溢 法 清热凉血，活血止血 方 犀角地黄汤加参
11、三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、 大黄炭 药 有气随血脱危候：汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱 脉细微欲绝。当扶正固脱，益气摄血，大剂独参汤 加山茱萸。 变证：2、昏迷 症 1、神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢 抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉 弦滑数。 2、静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻 。 理 1、痰热内扰，蒙蔽心窍 2、痰浊壅盛，蒙蔽心窍 法 1、清热豁痰，开窍熄风 2、化痰泄浊开窍 方 1、安宫牛黄丸，龙胆泻肝汤，或醒脑静。 2、苏合香丸，菖蒲郁金汤。 药 菖蒲郁金炒栀子鲜竹叶牡丹皮连翘灯心木通淡竹 沥紫金片 吴圣农：病机在于肝脾癥积内结，血瘀络痹， 水源不能下注膀胱
12、，属“血不利而为水”。病虽 在水而源在血，化瘀是利水的关键，而行气又 是化瘀的关键，但行气应从上、中、下三焦同 时着手，上焦重用葶苈子泻肺气，中焦重用黄 芪补中气，下焦用地鳖虫、蟋蟀干、蝼蛄等活 血利水，三棱、莪术、香附等行气破血。血瘀 成癥，非草木所能化，当仿仲景抵当汤丸、下 瘀血汤、大黄蟅虫丸、人参鳖甲汤等。肝肾阴 虚与脾胃不健是治疗过程中必须照顾的。 陈耀堂：肝气郁滞，脾虚失运，痰瘀交阻，水 湿逗留为肝硬化腹水的共性。疏肝理气、健脾 化痰、活血行瘀、渗利水湿是其常法。但临证 大多为虚中夹实，治当谨守“补中去实”。古有 泻水之剂，但今有利尿之药与直接抽腹水之法 ，因此，更常用的治法是“活血化瘀、疏通经脉 、养血保肝、健脾益气”。利尿易伤阴，腹水时 使用利尿剂治疗常见舌质转红、苔剥是明证， 常须养阴生津，益气活血：生地、首乌、石斛 、麦冬、太子参、枸杞子之类。 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview
