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1、妊娠期糖尿病GestationalDiabetesMellitusAmericanDiabetesAssociation:ClinicalpracticeRecommendationsDiabetesCare211S601988EMRCGestationalDiabetesMellitusGestationalDiabetesMellitus(GDM)isdefinedas:(GDM)isdefinedas:CarbohydrateintoleranceofCarbohydrateintoleranceofvaryingseveritywiththefirstvaryingseveritywi
2、ththefirstrecognitionofonsetoccurringrecognitionofonsetoccurringduringpregnancyduringpregnancyEpidemiologyofglucoseintoleranceandGDMinwomenofchildbearingageDiabetesCare211998EMRCPercentPrence：Diabetesaffects2-4%ofpregnanciesoverallintheU.S.90%ofcasesareGestationalDiabetes10%withpre-existingDM(65%typ
3、e2)hHigherinAfrican-AmericanHispanicNative-AmericanandAsianwomen1-5%EtiologyhDuringpregnancytheplacentaissecretingdiabetogenichormoneswhichincreaseinsulinproductionhgrowthhormonehcorticotropinreleasinghormonehhumanplacentallactogenhprogesterone妊娠前妊娠后糖代谢异常显性诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖尿病与妊娠的关系糖代谢正常临界发病年龄
4、病程其他器官受累B级：显性糖尿病20岁7.8mmolL，诊断率85%7.2mmolLSpecialty87%Sensitivity79%高危人群：妊娠任何期均可，阴性1月后重复血浆或血清血糖值较全血值高14%，不推荐使用微量血糖仪检测GDM的确诊A75gOGTT(oralglucosetolerancetest)：h禁食812小时，取空腹fasting血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血空腹1小时2小时3小时国际5.610.59.28.0北大5.510.28.26.6OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量低减(GIGT):50g糖筛11.1mmolL（
5、200mgdl），不做75gOGTT，测2次空腹血糖B两次空腹血糖5.8mmolL（105mgdl）；或任何一次血糖11.1mmolL（200mgdl），空腹血糖5.8mmolL（105mgdl）。h根据饮食控制后空腹血糖及餐后2小时血糖分为：A1空腹血糖5.8mmoll，餐后2小时血糖6.7mmoll，仅需饮食控制A2空腹血糖5.8mmoll，或餐后2小时血糖6.7mmoll，饮食控制+用胰岛素GDM治疗原则j高危管理j饮食管理j运动治疗j药物治疗j分娩处理j新生儿处理高危孕期管理h孕前咨询：血压、EKG、肝肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变；孕前3-6个月停口服降糖药胰岛
6、素控制血糖糖化血红蛋白示8周左右血糖水平h高危门诊产检：28周前2周；28周后1周监测血糖、尿糖及酮体Bultrasound20-24周彩超检查除外心脏和神经系统畸形28周后每4-6周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病Fetalmonitoring34周NSTBPSbiophysicalprofilescorefetalpulmonarymaturity适时入院GDM:饮食治疗hdietician制订(产科及内分泌知识)h能量供应：33kcalkg碳水化合物45-50；蛋白质20-25；脂肪30h热量分配为：早10，午30，晚30，睡前10四餐间加餐
7、：5，10，5h监测血糖：空腹5.6mmolL三餐前3.35.8mmoll餐后2小时6.7mmollGDM饮食选择j碳水化合物：含纤维素的全麦食物j水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃j绿叶蔬菜j蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品j钙：1200毫克日j维生素:Vit.DVit.BC叶酸GDM运动运动治疗增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平坐位：上臂及下肢脚踏运动，3次周，20分次；散步，缓慢游泳，太极拳h原则：不负重、不引起早产，BP14090mmHg，心率不超过规定心率：（220年龄）X70%h禁忌:糖尿病重症妊高征GDM药物治疗禁用口服降糖药；胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿
8、酮体阳性方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素；或速效加中效胰岛素混合（1：2），早餐前用全天量的23，晚上13。短效胰岛素（诺和灵、优必林）皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h静脉：血中半衰期4-5分，小剂量滴注6-8uhh中效胰岛素高峰4-8h，皮下血糖控制正常水平时易发生低血糖反应，两餐间和睡前少量加餐可预防h术前停皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素用量；分娩时血糖不低于5.6mmolL或1:4静脉补液h分娩后减量:产后24小时减量至孕期的12第二日减至13后根据血糖水平渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动胰岛素的应用h体内多余糖量（mg）（测得血糖值mgdl100
9、）（核算成每升体液）10公斤体重0.6（全身体液量）例：孕妇体重55kg，空腹血糖14mmoll（250mgdl）体内多余糖量（mg）（250100）10550.649500mg49.5g。按2g血糖需1u胰岛素计算，胰岛素需24.5u，初次给量为1213hRI开始剂量按体重及孕周计算：2432周0.8ukgd3236周0.9ukgd3640周1.0ukgd血糖控制标准h空腹及三餐前血糖5.6mmolL(3.3-5.6mmolL)h三餐后1小时血糖7.8mmolLh三餐后2小时血糖6.7mmolL(4.4-6.7mmolL)HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制7%。GDM分娩处理hMust
10、weighmaternalandfetalrisksWithexcellentglycemiccontrolandnormalfetalsurveillancecanawaitspontaneouslaborhIfantepartumtestingisnon-reassuringandlungsaremature-deliverpatienttimingandmodeofdeliveryhlaborinduction4000gmhCertaincasesofIUGRorfetaldistresshMalpresentationshSlowprogressanddescentduringlabo
11、urhcomplicationssuchasHypertensionpolyhydromnioshotherobstetricindicationssuchasplacentapraeviahSeverevaginalinfectionsespeciallywithprimigravidahOthers:ElderlyprimigravidabadobstetrichistoryGDM新生儿处理j新生儿医师在场j抢救复苏准备j分娩后两小时查血糖:血糖40毫克分升j查血常规如HCT70%必要时换血j注意低钙j预防黄疸j注意高胰岛素血症导致的心肌损害GDM孕妇远期随访hfollow-uptesti
12、ngforDiabetes所有GDM及GIGT产妇均应在产后6周-12周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖，异常诊断为DM，标准与内科相同h50%chanceofdevelopingDMwithinthenext20years(normal7%)h2002Kim荟萃分析发现产后6周-28年，约有2.6-70%GDM发展为2型糖尿病。我国缺少GDM产后随访的大样本多中心前瞻性研究。h孕20周前诊断的GDM、50gGCT11.1mmolL、FPG明显异常、孕期INS用量大于100U天常预示产后糖代谢异常持续存在。产后尽早复查FPG。GDM、DM病人产后避孕h目前无证据表明DM可损害生育能力hco
13、ntraceptivechoices：工具、宫内环；h口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病变者，且注意其对抗胰岛素的作用MulticenterSurveyofGDMMulticenterSurveyofGDM(1993-1994)(1993-1994)nn2416pregnantwomen2416pregnantwomennnFivehospitalclinicsofTUMSFivehospitalclinicsofTUMSnnUniversalScreeningUniversalScreeningnnCarpenter&Carpenter&CustanCustanCriteriaCriter
14、iannGCTGCT130mgdl(Positive)130mgdl(Positive)GlucoseChallengeTestIranianJournalofEndocrinologyandMetabolism1999Vol1No2125-133JournalofEndocrinologyAbstractSupplement19thJointMeetingoftheBritishEndocrineSocietieswiththeEuropeanFederationofEndocrineSocieties13-16March2000p.124EMRCMulticenterSurveyMulti
15、centerSurveyTheprenceofGDMTheprenceofGDM2416CasesnnGDM:4.7%GDM:4.7%nnIGT:7.6%IGT:7.6%ItisamoderateprenceinItisamoderateprenceintheworldtheworldIranianJournalofEndocrinologyandMetabolism1999Vol1No2125-133JournalofEndocrinologyAbstractSupplement19thJointMeetingoftheBritishEndocrineSocietieswiththeEuro
16、peanFederationofEndocrineSocieties13-16March2000p.124EMRC86%ofallGDMpatientscanofallGDMpatientscanbediagnosedbybediagnosedbyScreeningbasedonhistoricalriskfactors.IranianJournalofEndocrinologyandMetabolism1999Vol1No2125-133JournalofEndocrinologyAbstractSupplement19thJointMeetingoftheBritishEndocrineSocietieswiththeEuropeanFederationofEndocrineSocieties13-16March2000p.124EMRCConclusionConclusionTheclinicalrecognitionofGDMisimportantbecauseapprop
