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1、肝硬化相关的肾脏损害 肝硬化相关性肾小球肾炎 肝肾综合征 肝硬化相关性肾小球肾炎 肝硬化相关性肾小球肾炎 -概述 门脉分流、免疫复合物清除障碍是肝硬化并发 肾小球肾炎的基础。 约10%的肝硬化成人患者合并镜下血尿和（或 ）中等量蛋白尿。肝硬化患者肾组织中出现 IgA沉积的比例高达33-91%，以酒精性肝硬化 尤为多见。 肾脏损害的病理类型主要包括继发性IgA肾病 、肝性肾小球硬化，少数患者呈现膜性肾病、 新月体性病变、系膜毛细血管性病变及毛细血 管内增生性病变，其病变性质不是静止不变的 。 肝硬化相关性肾炎的临床 病理特征与治疗-IgA肾病 临床：一般起病隐匿，表现为镜下血尿、少量 蛋白尿或中
2、度肾功能受损。 病理：光镜：组织学改变与原发性IgA相似， 以系膜细胞增殖、基质增生为主。免疫荧光： 可见IgA在系膜区沉积，以多聚IgA1为主。电 镜：可见小的致密沉积物在系膜基质中沉积， 常见系膜插入。 治疗：继发于肝硬化的IgA肾病进展缓慢，呈 良性过程，一般不需特殊治疗。 肝硬化相关性肾炎的临床 病理特征-肝性肾小球硬化 临床：约占50%。 病理：光镜：系膜区轻度扩张、系膜细胞轻度 增多，基膜分层呈双轨样变。免疫荧光：IgM 沉积为主，也可见IgG、IgA补体成分C3、C1q 常见。电镜：系膜区电子致密物沉积，系膜细 胞及内皮细胞肥大，系膜插入。内皮下区域增 宽，致密物颗粒状、簇状沉积
3、。 肝肾综合征 概述 肝肾综合征（Hepatorenal syndrome, HRS) ，是严重肝病、肝硬化和门脉高血患者晚期出 现的一种功能性、肾前性急性肾功能不全，预 后差，死亡率高。主要病理生理特征是内源性 血管活性物质异常引起肾外全身动脉扩张和循 环血量不足，导致肾血管显著收缩和肾小球滤 过率（GFR）突然下降。 发病原因 基础疾病：最常见于失代偿期肝硬化，其次为 急性或亚急性肝功能衰竭。多数患者存在黄疸 、门静脉高压、肝臭和肝性脑病。 诱因：有导臻血容量降低的因素，如不正确利 尿、大量快速放腹水、上消化道出血、消化液 丢失（反复呕吐或腹泻）、细菌感染（如自发 性细菌性腹膜炎）等。肾毒
4、性药物也会增加 HRS的发病率。 发病机制 肾外全身动脉扩张和肾素-血管紧张素- 醛固酮系统、交感神经系统的激活。 肾内血管收缩物质与血管扩张物质的动 态平衡被破坏。 临床与病理特征 临床：HRS的肾脏损害表现为血清尿素氮和肌 酐水平的进行性升高、少尿、低尿钠和稀释性 低钠血症。肾外表现主要是外周动脉张力和动 脉压的下降。 影像学检查：肾动脉狭窄、肾血流量减少而肾 血管阻力指数增大。 病理：肾脏病理改变极其微小或正常，无急性 肾小管坏死或其他特异性病理改变。但持续性 HRS肾脏低灌注状态最终造成ATN。 HRS的临床分类 型：以快速进展的肾功能减退为特征，2周 内Scr水平增高至最初的2倍，达
5、到 2.5mg/dl(221mol/L)或Ccr下降50%，低于 20ml/min。 型：通常发生于肝硬化肝功能相对稳定、利 尿剂抵抗的难治性腹水患者，表现为肾功能进 展相对缓慢，可持续数周至数月。 诊断：国际腹水协会关于肝肾综合征的诊断 标准 主要标准 1.慢性升急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压。 2.GFR下降：SCr1.5mg/dl或CCr500g/d） ，持续数日；或伴外周水肿患者失液1000ml）、目前或最近未使用 肾毒性药物。 4.经撤停利尿剂及1.5L等渗盐溶液治疗后，肾功能无持续性改善（ SCr 一降至1.5ml/dl或以下；或CCr增至40ml/min或以上）。 5.
6、蛋白尿500mg/d，无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏 病。 附加条件：尿量500ml/d；尿钠血渗透压；尿 红细胞50/HP；血钠浓度130mEq/L。 鉴别诊断 排他性诊断：其他原因如休克、严重细胞感染 或使用肾毒性药物引起的肾功能不全。慢性充 血性心力衰竭患者，于急性肺水肿发作后数小 时产生的肝损害和功能性肾损害应注意与HRS 鉴别。 HRS与肾前性氮质血症：肾前性氮质血症与HRS 有相似之处，都以肾灌注减少和GFR下降为特 点钠滤过分数检测均小于1%，但前者经积极扩 容治疗后，肾功能可恢复正常，而后者对扩容 治疗不敏感，甚至可导致心功能不全。 HRS与ATN：根本区别在于肾小管
7、功能是否正常 。尿钠排泄增多揭示肾小管功能损害。HRS患 者无肾小管损害，尿钠通常小于10mmol/L，钠 滤过分数大于1%；ATN时尿钠大于40mmol/L， 钠滤过分数大于2%。HRS患者尿浓缩功能是正 常的，尿渗透压大于血渗透压。此外，若病史 中有服用肾毒性药物、休克或严重细菌感染等 情况，或尿沉渣镜检发现上皮细胞管型，亦能 提示ATN的可能。需要注意的是随HRS状态的持 续，肾功能不全可以从功能性转为器质性，即 出现ATN。 HRS与器质性肾脏病：HRS患者通常无慢性肾脏 病史，尿蛋白阴性或仅有微量，尿沉渣有形成 分不明显。如条件弁许，可通过肾活检鉴别。 治疗 药物治疗 肾血管扩张药
8、肾血管收缩拮抗剂 外周血管收缩剂等。 非药物治疗 以颈静脉肝内分流术 血液净化治疗 原位肝移植：是治疗HRS唯一有效的方法 HRS小结 HRS是严重肝病患者在病程后期出现的一种功 能性、急性肾功能不全。该类患者的神经体液 调节功能异常使肾血管强烈收缩，引起肾缺血 和GFR严重下降导致HRS。该病预后差，、死亡 率极高。目前唯一确切有效的方法是肝移植， 由于HRS死亡率极高，使患者获得肝移值的机 会在为减少。药物治疗、TIPS或血液净化可以 为肝移植手术的实施提供有效的过渡。 主要内容 病毒性肝炎的诊断概述 乙肝病毒相关性肾炎 丙型肝病毒感染与肾小球疾病 肝硬化相关性肾小球肾炎 代谢性肝脏病导致
9、的肾脏疾病 概述 代谢性肝脏病也可能合并肝脏、肾脏同 时受累，如-抗胰蛋白酶（ - antitrypsin, AAT)缺乏症、遗传性糖化 酶原累积病（glycogen storgen disease, GSD)。 AAT缺乏相关性肾炎 肾小球肾炎是AAT缺乏症的少见表现，存在于 PiZZ基因型伴严重肝脏损害的患者。 最常见的病理类型是膜增殖样病变，光镜见毛 细血管壁增厚、双轨、系膜增宽、插入，免疫 荧光示IgA、IgG、IgM、补体沿毛细血管沉积 ，提示免疫复合物性肾炎。部分患者表现为系 膜增生性病变伴IgA沉积，不除外肝硬化型IgA 肾病可能。 治疗：AAT缺乏性肝病是肝移植的适应证，移 植后肾脏损害可逆转。 GSD相关性肾损害 临床表现：疾病早期患者的肾小球滤过率增高 ，双肾体积增大逐渐出现蛋白尿、高血压，甚 至慢性肾功能不全。同时合并小管间质受累， 表现为糖尿、磷酸盐尿、氨基酸尿及低血钾。 病理：呈局灶节段性肾小球硬化样改变。小管 间质慢性化程度重于小球病变。 治疗：无特殊治疗。
