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1、成人住院患者营养治疗 -从指南到实践 何文华 南昌大学第一附属医院 消化内科 胰腺ICU 江西省消化系疾病诊治中心 hewenhua 营养治疗相关概念 定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体 功能乃至临床结局发生不良影响 蛋白质 - 能量营养不良 常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 营养不良 1.饥饿相关的营养不良，同时缺乏热量及蛋白质， 很少有或没有炎症。例如神经性厌食症； 2.慢性疾病相关营养不良，伴有低度炎症反应，例 如 COPD、肿瘤及肥胖症； 3. 急性病相关营养不良，伴高度炎症反应，如烧 伤、脓毒症等。 营养不良分类
2、营养不良导致疾病的不良预后 营养摄入 营养消耗 营养需求 营养不良 并发症 疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长 医疗费用增高 定义：当前的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手 术的临床预后产生不良影响。注意：营养风险是与 营养因素有关的出现不良临床预后的风险，而不是 出现营养不良的风险 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养 风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后 有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险(Nutritional Risk) 判断有无营养风险和营养不良 （1）总评分3分：表明患者有营养不良或有营养 风险，即应该使用营养治疗。 （2）
3、总评分3分：每周复查营养评定。以后复查 的结果如果3分，即进入营养治疗程序。 按营养途径分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN ）肠外营养分为中心静脉和周围静脉 EN又分为： l经鼻胃管 l l 经鼻经鼻空肠管空肠管 l经皮-胃/空肠造瘘(PEG/J) l手术空肠造瘘置入导管 营养治疗的种类 选择肠内营养还是肠外营养 “If the gut function, use the gut !.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道” Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA Nutrition 13;1997(10):870-877 肠外营养仅限于： 胃肠功能完全更丧失 胃肠功能有
4、限，不能满足营养需要求 经鼻空肠管肠内营养 重症患者床边内镜下空肠营养管置入术 内镜下经皮胃/空肠造瘘置入皮肠管 现代临床营养始于 1966 年的全胃肠外营养（TPN ） 此后 20 年发展迅速，其主要目标是保持体重、氮 平衡、防止营养不良。 但相关 RCT、Meta 分析表明：除了肠衰竭、重度营 养不良，肠外营养（PN）对临床预后并无价值，甚 至有害。 1990 年代以后，研究转向肠内营养（EN），治疗 目标也转向肠道完整性、免疫调节、下调炎性反 应。 营养治疗历史回顾 有大量研究支持：在感染发生率、住院时间、死亡 率等多个方面，EN 优于 PN 及标准治疗。 早期使用 EN 优于晚期使用。
5、 动物试验证实EN 有助于： l保持肠道完整性 l维持肠道益生菌 l减少肠 - 肺轴炎症 l维护肠黏膜相关淋巴组织 l减轻全身炎症反应。 肠内营养的益处 “肠-肺轴”炎症：胃 肠道缺乏肠内营养时 ，致病菌群活跃并粘 附到肠上皮细胞，激 活上皮细胞产生大量 的炎症细胞因子。 细胞因子淋巴管和胸 导管 肺部毛细血管 床 SIRS 急性肺损 伤、ARDS 肠内营养种类 要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素，百普力 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力等 匀浆饮食 组件膳(module diet) 特殊应
6、用膳食 肠肠内营营养肠肠外营营养 欧洲8 ：1 美国10 ：1 中国1 ：20 国内外营养治疗现状 我国肠内营养使用比例过低，急需改变营养治疗观念！ 营养治疗的最新指南 -2016-2016美国胃肠病协会美国胃肠病协会. . 该指南对象人群为成年住院患者 包括普通病房及 ICU 患者，不能经口摄食，住院时 间超过 3 天。 实施医生包括所住院医生与营养/药剂师 消化内镜医师由于具备的专业知识及相关技术，成 为营养支持团队中的重要一员。 营养对象与实施医生 适当的营养治疗有助于调节及改善患者对疾病、创 伤及手术的代谢 / 免疫反应，是治疗的基础。 营养治疗带给患者的获益取决于疾病的严重程度、 基
7、线营养状态及营养治疗方案等。 营养时机、途径、方案、喂饲方法、耐受性均是影 响疗效的因素，也是本指南重点关注的内容。 营养治疗的获益与影响因素 1. 入院患者存在营养高风险并无法维持正常的经口进食时 应立即开始EN 。（常规推荐，低等级证据） 2. 对需要营养治疗的患者，如果没有 EN 的禁忌证，应首 选 EN。（常规推荐，低等级证据） 3.低营养风险的患者，若营养状态好，并预计 57 天内 可以恢复自主进食者，则不需要特殊营养治疗。（常规 推荐，极低等级证据） 4. PN 仅适用于特殊情况，如 EN 不可行或不能提供足够 的能量与蛋白。（常规推荐，极低等级证据） 哪些患者需营养治疗？哪些需要
8、 EN? 5. 在营养治疗前，对营养风险应进行评估。可使用 NRS- 2002 或 NUTRIC 评分系统对所有预计自主进食不足患者 进行评分。（常规推荐，极低等级证据） 6a. 应对营养治疗的相关因素进行客观评估，这将影响营 养治疗方案的设计与执行。（常规推荐，极低等级证据 ） 6b. 应避免使用传统的营养指标（白蛋白、前白蛋 白、转铁蛋白、人体测量）。（常规推荐，极低等级证 据） 6c. 感染与炎症的替代指标也不应用于营养评估。（常规 推荐，极低等级证据） 在营养治疗前如何对患者进行评估 ？ 7a.营养治疗前应确定热量需要量，并用于确定营养 治疗目标。（常规推荐，极低等级证据） 7b. 应
9、采用下列方法之一确定： 间接能量测定法（常规推荐，极低等级证据）； 根据公斤体重计算法（常规推荐，极低等级证据）； 已发布的预测方程法（常规推荐，极低等级证据） 8. 除热量外应单独确定蛋白质需要量，并对蛋白供给 量进行动态评估。（常规推荐，极低等级证据） 如何确定能量与蛋白需要量？ a. 卡路里:25-35千卡/公斤/天 b.蛋白质：1.2-1.5克/公斤/天 9a. 对患者进行 EN 时应首先选择鼻胃管或口胃管。（常规推 荐，极低等级证据） 9b. 开始喂养前应先通过放射学确定营养管位置。不要求定期 进行放射学检查确定位置。（常规推荐，极低等级证据） 10a. 只有当胃内喂养无法耐受或存在
10、较高反流误吸风险时，才 考虑使用幽门后营养管。（强烈推荐，中-高等级证据） 10b. 需同时进行胃管减压与空肠营养的患者可使用双腔鼻-空 肠管，或同时使用胃造瘘管及空肠造瘘管。（常规推荐，极低 等级证据） 如何进行胃肠道置管? 如胃轻瘫，SAP胃流出道梗阻 11. 当胃轻瘫和慢性胰腺炎需要长期肠内营养时应置入空 肠造瘘管。（常规推荐，极低等级证据） 12. 预计肠内营养需要 4 周以上时，应经胃或经肠途径置 入经皮肠内营养管。（常规推荐，极低等级证据） 13. 经皮胃造瘘应选择胃窦部位，当患者不能耐受胃内营 养时便于改为胃空肠管营养。（常规推荐，极低等级证 据） 14. 对营养管移位风险较高的
11、患者，在置管时应采取积极 措施，应确保置管位置。（常规推荐，极低等级证据） 如何进行胃肠道置管? 15. 对不能进食的高营养风险患者，应在入院后 2448 小时内开始 EN。（常规推荐，低等级证据） 16a. 如果可以耐受，应当在 4872 小时内达到营养目标 量。（常规推荐，极低等级证据） 16b. 如耐受不佳，EN应在 57 天内谨慎达到目标量。（ 常规推荐，极低等级证据） 17. 以下 3 种情况可进行低剂量喂养以替代足量喂养：急 性肺损伤/急性呼吸窘迫； 肥胖、BMI30； 在营养治疗 第 1 周内转为 PN。 EN 的时机、剂量及营养配方如何确定 ？ SAP推荐48h内EN，不仅在营
12、养，重点是保护肠屏障 18a. 需要 EN 的患者应常规使用标准全营养配方或高 蛋白标准配方。（常规推荐，极低等级证据） 18b. 进行了外科大手术或入住外科 ICU 患者应常规使 用包含精氨酸及-3 鱼油的免疫修正配方。（常规推 荐，极低等级证据） 18c. 入住内科 ICU 的患者不推荐常规使用包含精氨酸 及-3 鱼油的免疫修正配方。（常规推荐，极低等级 证据） EN 的时机、剂量及营养配方如何确定 ？ 这里有偏颇，如SAP入住内科ICU，也应用 肠外补充谷氨酰胺可减少感染发生率 Lea Bollhalder对40项RCT进行Meta分析显示： SAP患者肠外补充谷氨酰胺可减少感染发生率和
13、 住院时间，但对降低病死率无显著影响。 - 3/6脂肪酸的作用 - - 6-FA6-FA - - 3-FA3-FA arachidonic acidarachidonic acideicosapentaenoic acideicosapentaenoic acid TXATXA 2 2 PGE PGE 2 2 LTB LTB 4 4 TXATXA 3 3 PGE PGE 3 3 LTB LTB 5 5 炎炎 症症 反反 应应 19a. 住院的 EN 患者应当每日进行体格检查。（常规推荐， 极低等级证据） 19b. 应当保证获得目标热量、补充前期亏欠的热量（常规 推荐，极低等级证据） 20. 对
14、再喂养综合征高风险患者，应当在 34 天时间内逐 渐提高喂养量到目标值，同时认真监测电解质及血容量状 态。（常规推荐，极低等级证据） EN 时如何评估耐受性与是否足量？ 21. EN 策略应当用于需要营养治疗的住院患者（强烈推荐 ，中-高等级证据）。 22. 胃残余容量不应作为EN 患者的常规监测指标。（常规 推荐，极低等级证据） EN 时如何评估耐受性与是否足量？ 不需要营养治疗者（如低营养风险）就不要EN 注：经鼻胃管EN者至少在EN前监测胃残余容量， 防止误吸！ 经鼻空肠管EN者可以不监测，这是它的优势！ 23a. EN 患者应当评估误吸风险。（常规推荐，极低等级证 据） 23b. 具有
15、误吸高风险的患者应当采取下列措施减小风险： 使用促动力药（常规推荐，低等级证据）； 下移营养管位置（强烈推荐，中-高等级证据）； 改为持续滴注（常规推荐，极低等级证据）； 使用氯己定清洁口腔，每日三次（常规推荐，极低等级证据） EN 患者如何预防误吸风险 将鼻胃管越过幽门，或换成鼻空肠管！ 营养微量泵，最好通过鼻空肠管泵入，泵入胃仍可胃潴留！ 24a. EN 患者出现腹泻，应进行评估以确定病因及处理方 法。（常规推荐，极低等级证据） 24b. EN 患者出现腹泻，应当采用下列 3 种处理方案之一 ： 使用可发酵、可溶纤维素做为标准 EN 配方的辅助添加成 份（常规推荐，极低等级证据）； 使用市
16、售混合纤维素配方（常规推荐，低等级证据）； 开始短肽/MCT 油脂配方（常规推荐，极低等级证据） EN 患者出现腹泻如何处理 25. 经皮-胃/肠置管处应每日检查，并使用中性肥皂及清 水保持洁净，保持外垫的正常位置。（常规推荐，极低 等级证据） 26a. 避免营养管堵塞对 EN 成功非常重要，这需要每次喂 养及注药后用水冲洗。（常规推荐，极低等级证据） 26b. 当管腔堵塞，注水无效时，应使用含胰酶制剂的碳 酸氢钠溶液冲洗。（常规推荐，极低等级证据） 26c. 如果仍不成功，在更换营养管之前应先试用机械装置 疏通导管。（常规推荐，极低等级证据） 如何评估及处理 EN 的并发症？ 我们用可乐冲效果很好 27-29.经皮胃造瘘管并发症的处理（略） 30a. 如果早期不适合EN ，且患者营养风险低，不应进行 营养治疗。（常规推荐，极
