小儿骨折及其处理李胜

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1、小儿骨折及其处理特点 胜利油田中心医院骨关节科 李胜 小儿(一般指12岁以下的小儿)，由于 其骨骼的组成成分、结构、功能及其性格 、生活习惯等均与成人不同。因而，小儿 骨折的发病、临床表现、愈合和预后都具 有和成人不同的特点。了解这些特点，在 处理小儿骨折工作中有重要意义。下面就 有关的几个方面，扼要加以叙述。 一、发病方面 (一)骨折原因 由于小儿生活习惯与成人不同， 其骨折多因日常生活而损伤。奔跑摔 跤，嬉闹斗殴，攀高摔跌，坠床等为 常见原因。故多为间接外力所引起。 骨折患者男性多于女性，可能与男孩 较女孩活泼、顽皮、喜运动有关。 (二)骨折部位 小儿骨折多发生于上肢，其次是 下肢。这与跌

2、倒时多用上肢支撑有关 。最多见的骨折部位为锁骨，肱骨外 科颈，肱骨下端，尺桡骨下段，股骨 干，胫腓骨下段等。而骨盆、脊柱、 肋骨、掌、跖、跟骨骨折则较少见。 (三)骨折类型 由于小儿骨骼的成分，有机质所占比例远比 成人为大，故骨的脆性小而富有韧性，因而骨折 常表现为青枝型。即骨的一侧皮质折断而另一侧 依然连续，或骨皮质绉起呈“竹节样“改变，小儿 之骨膜较成人为厚，骨膜形成的鞘管较为坚韧。 故小儿不少骨折表现为骨膜下骨折，即骨皮质虽 已完全断裂，而骨膜鞘管尚完整，折端无移位。 青枝骨折与骨膜下骨折都是较稳定的骨折类型。 在一般外固定下均不易再发生移位。 此外，骨骺分离与骨骺骨折，是小儿骨折的特

3、有类型。最多见于年龄稍长的儿童。骨骺是骨沿长 轴生长的部分。儿童，骨生长迅速，骨化不完全， 骨骺及干骺端部较为脆弱，故甚易发生断裂。骨折 发生在骺板部位而使骨骺与骨干分离的，称为骨骺 分离。骨折线通过骨骺的，则称为骨骺骨折。骨骺 分离往往很容易伤及骨骺，因而往往影响以后骨的 生长，产生继发患肢畸形。常见的骨骺损伤发生在 肱骨上、下端，股骨上、下端，胫骨上端，桡骨下 端。 二、临床表现与诊断方面 (一)症状与体征 小儿肢体肌肉不发达，脂肪较多，软组织较 松软，因而骨折局部出血，往往引起局部严重肿 胀，皮肤很易起水泡。小儿骨折之畸形往往甚为 显著，尤以成角畸形为著，常常是畸形甚为显著 而骨折端之对

4、位尚好。小儿有时不能诉说疼痛的 确切部位，故局限性压痛是小儿骨折的特点之一 。因此，判断小儿是否有骨折，主要依据局部集 中的压痛，明显的肿胀和伤肢畸形，不能依据查 得摩擦征或异常活动而确诊有骨折。 (二)x线的应用 x线拍片，在小儿骨折的诊断 中较成人更为必要。因为荧光透 视对小儿骨折，特别是靠关节的 骨折，很难看到清晰的影象.在应 用X线片诊断小儿骨折时，须注意 与成人不同。 1不要将正常骨骺线误认为是骨折线，并将骨骺误 认为是骨折块。这就需要熟知正常骨骺的部位，骨骺出 现年龄及骨骺与骨干融合的年龄。 2小儿骨端之软骨成分多，软骨在x线片上不显影 ，故骨端之骨折x线片所显示的骨折远较实际断裂

5、之骨块 为小，不要认为仅1小片骨折，无关紧要而不加重视。 3当难以确定是骨折抑或正常骨结构时，可拍健测 对称位x线片以作对照。正常骨结构都是对称的，对称位 x线象的变异，往往指示有骨折的存在。如肱骨下端前倾 角的加大，表明肱骨髁上屈曲骨折，尺骨上段轻度的向 外侧成角，表明该部有骨折并可伴有桡骨头脱位。 三、治疗方面 对小儿骨折的治疗，与成人有 不同的要求。 (一)正骨复位：有移位及畸形的 骨折 与成人一样应予复位。整复最好 在34日内完成，最迟不得超过1周 。因小儿生长力强，骨的愈合迅速， 骨折后1周往往有纤维性骨连接。拖延 整复时间，整复往往难以成功，而且 增加人为的损伤。 小儿长骨干的青枝

6、型骨折，成角明显者，应 予纠正，可在稍加牵引的情况下，将其成角反向 扳回，恢复骨的轴线。但与成人不同者，小儿骨 的塑型力较成人强，轻度之成角，不必纠正，可 在不太长的时间内，通过本身的生长塑型自行纠 正。如股骨干骨折有10度内的向前成角不予纠正 ，骨愈合后12年内可完全恢复正常。若成人， 则很难通过自身塑型完全恢复。但须注意，骨折 允许成角的限度随各部位而有不同，如前臂、小 腿有5度以上的成角，必须予以纠正，否则易影 响日后功能。 小儿长骨干的轻度重迭移位，无甚妨 害。 如股骨干骨折，若力线良好，折端即使有2 厘米以下的重迭，骨折愈合后12年内两 下肢即可等长，不影响功能。同样的缩短 ，若在成

7、人，则显跛行，影响功能。且由 于两下肢的不等长，继发髋、膝或腰的创 伤性关节炎。 与成人相同，小儿骨折的旋 转移位，必须完全予以纠正。不 应认为小儿塑型能力强而产生麻 痹思想。因为旋转移位很难期望 在日后的生长塑型中得到纠正。 骨骺分离之复位要求甚严，移位必须 完全纠正，否则，可能在骨生长过程中发 生伤肢畸形，而且往往随年龄的增长，畸 形日益明显，直至成年为止，影响功能与 外观。当然,骨骺生长的紊乱，并非均系骨 骺分离复位不良所致，对于骺离骨折，若 为争取对位理想而反复多次地进行整复， 纠正其轻度的移位，也是不妥当的，如此 反复增加骨骺之损伤，即可能成为骨骺生 长紊乱的原因。 (二)夹缚固定：

8、即使没有移位的 稳定骨折(如骨膜下骨折)，亦应与成 人之骨折一样，给予有效的固定。而 且有时为了防止因小儿年幼无知，痛 轻后则乱动引起骨折再移位，须注意 比成人固定得更加牢固，并时时注意 护理，限制其行动。但固定不宜过紧 ，过紧固定，比成人更容易影响血运 。 为了获得持续有效的固定， 或作为暂不适于手法整复的临时 治疗措施，小儿骨折亦常应用持 续牵引法治疗，但多用皮牵引， 很少应用骨牵引，以免损伤骨骺 或牵引过度。 石膏绷带超关节固定，较成人应 用为多，取其能有效地限制小儿乱动 的优点，而且引起关节僵硬的机会远 较成人为少。但由于石膏固有的缺点 ，因用石膏固定而致关节僵硬者，在 小儿也不少见。

9、如肱骨髁上骨折，石 膏固定造成肘关节活动受限者，并非 偶遇。 小儿骨折的手术复位内固定应特 别慎重，须严格掌握适应症。手术是 额外的创伤，并增加感染的机会，给 小儿造成威胁。小儿绝大多数骨折， 可以用非手术疗法而获痊愈。 因此，小儿骨折的手术复位与内 固定，较之成人更应取保守的态度。 (三)练功活动：小儿性格活泼好动，只要无痛，便不 顾是否影响骨折的稳定而随意活动。这可能是未被固定 的关节与成人相比则很少会发生僵硬的一个原因。因此 ，不需鼓励其全面练功活动，相反，应反复嘱咐患儿不 要作影响骨折稳定的某些动作，并嘱其家长予以监督。 然而，并不因此而忽视练功的重要。骨折固定后，应具 体指导练功方法

10、，如前臂、上臂骨折，应具体指导患儿 如何作握拳的动作，以活动手部诸关节和前臂肌肉的舒 缩活动。使患肢肿胀尽速消退。骨折的后期练功，亦应 由医生具体指导，并教会家长协助患儿练功，监督并限 制其不利于骨折愈合的运动，注意护理，以免发生意外 事故。 (四)用药。小儿骨折用药原则与成人相 同。所需注意的是小儿服汤药往往困难， 初期可给予七厘散之类，便于服用；接骨 药物的用量应控制，勿使过量。因有些小 儿对接骨丹中的马前子甚敏感，过量易引 起中毒反应。后期的烫洗药，应由家长协 助用药，给患儿烫洗，以免发生烫伤。刺 激性大的外敷药，尽量不用，因小儿皮肤 柔嫩，易发生药物反应，出现皮炎或水泡 。 误区 现代

11、生活中，儿童骨折创伤 不断增加，许多家长对儿童骨折 的治疗认识存在误区，甚则最终 导致治疗效果的不满意，留下一 定的遗憾。 误区 儿童骨折与成人骨折是一样的 长期以来，由于习惯性思维，人们往 往认为儿童只是成人的一个缩影，只是身 材较小，体重较轻，其他没有什么区别， 往往套用成人骨科的观点来处理，然而人 们忽略了一个重要的问题，即儿童是在不 断地生长发育的，其解剖结构、生理功能 和生物力学性能都在不断变化，与成人的 骨骼不同。所以对于儿童骨折应首先纠正 认识，他们和成人是不同的。 误区 儿童骨折去看一般医 院骨科就可以了 由于小儿骨科发展的不平衡 ，很多的小儿骨折创伤都由成人 骨科医师兼治，这

12、对于简单的儿 童骨折是可以的，但对于儿童专 有的复杂骨折，往往需要专业的 儿童骨科医师来诊治。 误区 骨折后肯定愈合不佳 由于儿童是在不断地生长发育的，好 像生长中的小树苗，小儿骨折创伤有其特 点，大多数骨折可以用手法复位的方法来 治疗，而且某些情况下，即使骨折复位“效 果不佳”遗留有“错位”，儿童可以凭借其强 大的塑型能力，能使一些骨折畸形愈合后 自行纠正，对于一些四肢骨干部位的错位 可以在12年内自动纠正，甚至看不出曾 经骨折的痕迹，当然需要在一定的范围内 。 误区 依赖保守治疗 有一些家长甚至医师知道小儿骨 折愈合快，塑型能力强，而忽视了一 些需要及时手术治疗的骨折，如骨骺 骨折，关节内

13、骨折等。对这些骨折如 果延误了诊断和治疗，则会引起畸形 愈合和残疾。因此，病情是治疗方法 选择的决定因素。 误区 儿童骨折需要开刀治疗 由于科学技术的进步和患者要求的增高，一些过去 不能或不需要手术的骨折，目前也采取手术治疗，手术 的适应症有放宽的趋势，有些心急的家长认为儿童骨折 手术后骨折会愈合得快一些，往往要求医生尽早手术。 需要用手术治疗常见的有以下几种：骨折后不能复位 或维持复位而引起的骨折畸形愈合，通过生长发育不能 自行纠正，将来直接影响其功能活动和外观的；移位 的骨骺骨折和关节内骨折需要严格地复位，如不能达到 要求，必须手术解剖复位；多发性骨折或合并其它脏 器损伤，以解决治疗和护理

14、的矛盾及困难；合并血管 神经损伤，手术以探查血管神经为主。 误区 儿童骨折手术治疗复杂，危险 大 随着对小儿骨折后愈合机制的不断了 解和骨科器械的不断发展，治疗方法有了 很大的改进。现在有了便携式X光透视机， 有了骨科牵引床和新型的骨科内固定器械 （钛合金的弹性髓内钉，空心螺丝钉）， 一些原本要开“大刀”的骨折现在只需很小的 手术即能达到同样的或者是更好的效果。 误区 儿童骨折愈合后会有 后遗症 一般四肢骨干的骨折治疗及 时有效是不会留下后遗症的，但 其中有一些病儿由于损伤了生长 结构（骺板）而日后产生畸形， 往往在半年后就可以发现畸形和 肢体的长短不等。 误区 儿童骨折愈合需要 100天 由于儿童的生长旺盛性，对 于成人可能23月才能愈合的骨 折在儿童可能个月就达到愈合 标准了，而且骨愈合的质量优于 成人。 误区 儿童骨折要多吃接骨 药物 接骨药物一般具有活血化瘀 的作用，对于青少年可以适当吃 ，对于幼儿往往不能吸收，甚至 产生一定的副作用，具体应该在 医生的指导下服用药物。 误区10 儿童骨折要多吃骨头 汤 家长往往认为多吃骨头汤可 以使骨头长得快，其实完全没有 必要，骨头汤中有过多的脂肪， 儿童不能完全吸收消化，注意平 常的饮食，多吃蔬菜和动植物蛋 白质就可以了。 桡骨末端骨骺轻度分离及横向移位