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1、汕尾市政府采购招标文件【采购编号:SWCG20150608G03】汕尾市公共资源交易中心2015年7月目 录第一部分 投标邀请函第二部分 采购项目内容第三部分 投标人须知第四部分 合同书格式第五部分 投标文件格式第一部分 投标邀请函各供应商:汕尾市公共资源交易中心（以下简称集中采购机构）受汕尾市人力资源和社会保障局（以下简称采购人）的委托，就其“汕尾市医保智能审核和监控稽核系统”项目(招标文件下载)进行公开招标采购，欢迎符合资格条件的供应商投标。一、采购项目编号：SWCG20150608G03。二、采购项目名称：汕尾市医保智能审核和监控稽核系统项目。三、采购预算：2300500万元整，总报价超
2、过预算价为无效投标。 四、符合资格的供应商应当在2015年7月24日上午8时30分起至2015年7月30日下午17时30分止（节假日除外）到汕尾市公共资源交易中心政府采购部现场购买招标文件，招标文件每套售价150元（人民币），售后不退。五、投标截止时间：2015年8月14日上午10时 正(注:9时30分开始受理投标文件)。六、投标文件送达地点：汕尾市区汕尾大道马思聪艺术中心附楼左侧二楼评标室。七、开标评标时间；2015年8月14日上午10时正。八、开标评标地点：汕尾市区汕尾大道马思聪艺术中心附楼左侧二楼评标室。九、供应商资格：1、投标人具备政府采购法第二十二条规定的条件；2、投标人必须是具有独
3、立承担民事责任能力的在中华人民共和国境内注册的法人，具有从事本项目的经营范围；3、经向市检察院查询，无行贿犯罪记录的投标人；4、本项目不接受联合体投标。十、领取招标文件时须携带如下证件：1、企业营业执照、税务登记证副本原件及正本复印件（加盖公章）； 2、法人代表授权书（加盖公章）；3、法人代表身份证原件及复印件（加盖公章），被委托人（如有委托）身份证原件及复印件（加盖公章）。十、采购人、集中采购机构名称及联系方式：采购人名称：汕尾市人力资源和社会保障局。联系人：朱先生。 电话：3365955。 。集中采购机构名称：汕尾市公共资源交易中心。联系人：陈先生电话（传真）0660-3826961。 汕
4、尾市公共资源交易中心2015年7月24日第二部分采购项目内容一、供应商资格：1、投标人具备政府采购法第二十二条规定的条件；2、投标人必须是具有独立承担民事责任能力的在中华人民共和国境内注册的法人，具有从事本项目的经营范围；3、经向市检察院查询，无行贿犯罪记录的投标人；4、本项目不接受联合体投标。二、采购项目技术需求(一)项目背景“十二五”期间我国进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。全国范围内的社会保险跨地区协作业务逐步展开，基本医疗保险的覆盖范围由仅限城镇职工逐步向统筹所有城乡居民过渡，同时社会保障卡等即时结算手段极大提升了医疗保险的服务水平。随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利
5、性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。这种现象在医保领域尤其突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威
6、慑力度偏弱等困难。近年来，汕尾市医疗保险事业发展迅速，初步建立起了与经济体制相适应、覆盖城乡的医疗保险制度体系。全市医疗保险参保人员300万人，定点医疗机构100余家，并在全市范围内实现全域联网结算。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好全市医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。新医改相关文件要求“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管，完善监控管理办法，加快建立医疗保险对医疗服务的监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸至对医务人员医疗服务行为的监控”。“十二五”规划纲要更明确提出通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗
7、服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。(二)建设目标通过汕尾市医保智能审核和监控稽核系统建设，进一步完善医疗保险基金监管体系，提高医疗保险服务监管工作质量和水平，实现对医保诊疗行为事前、事中、事后全过程信息化监管。最终提升全市医保基金使用效率，保障基金安全。(三)建设内容1、建设智能审核和监控稽核知识库包括四类知识库：即监控规则库（针对历次就诊医疗服务行为的监控分析）；医保知识库、经验知识库、医学知识库（针对单次就诊医疗费用的智能审核）。2、建设智能审核和监控稽核应用系统设计和开发汕尾市医保智能审核和监控稽核应用系统，包括以下子系统：知识库管理子系统、智能审核管理子系统、监控分析管理子系统
8、、稽核与行政处罚子系统、移动监控稽核子系统、诚信档案子系统、数据分析子系统、三医交流平台、接口子系统。3、改造现有医保支付接口通过对现有医保支付接口进行改造，以增加HIS系统上传的数据指标，满足医保智能审核和监控稽核的需求。4、建设智能审核和监控稽核系统基础设施平台建设智能审核和监控稽核系统基础设施平台，包括服务器、安全、网络等实施，为软件系统的运行提供平台支撑。（四）系统建设详细技术需求1、总体技术要求 系统设计要符合“金保工程”技术规范和联网要求； 系统遵循人社部基本医疗保险医疗服务监控系统的建设规范； 系统基于J2EE标准的B/S/S体系架构进行构建； 系统支持业务多级管理和权限控制，系
9、统支持业务留痕机制； 系统要实现功能可扩展性，为其他系统对接和业务拓展预留扩展接口。2、知识库技术需求本项目所建设的系统属于知识驱动型系统，系统的运行依赖于知识库提供强大的知识规则用于计算机对医疗服务行为的自动判定和过了。本项目所建设的知识库包括四类：即监控规则库、医保知识库、经验知识库、医学知识库。监控规则库：基于单项或多项监控规则，对监控对象一段时间内的医疗就诊行为相关数据进行分析和判定。能涵盖采购人医疗保险监控和分析的各类业务需要，支持知识库规则的新增、冻结、重启、阀值调整。医保知识库：以采购人医保审核部门的审核规范为标准，实现对各类超规范情况的智能审核。能根据采购人的审核需求提供知识库
10、规则的新增、冻结、重启、阀值调整。经验知识库：能有效集成采购人医保审核人员的审核经验，实现重点提醒审核人员关注的内容，减少干扰项，降低漏单率。医学知识库：通过集成临床医学知识实现对单次就诊医疗费用的智能审核。医学审核知识库组成包括诊疗知识和药学知识两大类。投标人须结合采购人智能审核的需要，列出相应的医学知识库规则列表。同时，投标人需对医学知识库与整个医保智能审核和监控稽核系统的技术对接提供设计方案。3、软件功能需求汕尾市医保智能审核和监控稽核系统项目预算-软件序号项目功能简述1知识库管理子系统对知识库提供应用管理接口，实现对知识库中各类规则指标的添加、修改、维护，实现规则指标的生效条件定义，实
11、现规则指标的应用范围、阈值和权值配置的定义2智能审核子系统系统基于医保知识库、经验知识库、医学知识库的知识规则指标实现计算机对单次就诊结算的智能审核3监控分析管理子系统参保人员就医过程中产生的诊疗结算信息通过数据复制等方式交换到医保智能审核和监控稽核数据库4监控疑点初审子系统医保智能审核和监控稽核系统定期执行知识规则，对于筛查出的疑点需要人工进行初步分析判断后，才能确定作为疑似违规问题转交稽核部门进行立案查处5稽核与行政处罚子系统稽核与行政处罚子系统对获得的疑似违规问题，按照启动、计划、调查、取证、结论、执行、归档的过程完成稽核流程，并依法对违规、违法对象（机构、团伙、自然人）进行惩处6诚信档
12、案子系统按照医保参保人、参保单位、定点医院、医师和药师四大类诚信管理对象，分别建立相应的诚信档案和诚信等级考核评估机制7移动稽核子系统针对医保稽核人员稽核特点及习惯，移动监控平台提供任务受理、任务查阅、文书调阅、信息查询、抽查取证、现场稽核等功能。面对医保管理人员系统提供掌上大屏让医保管理人员可在不同时间不同地点实时查看当地医保基金使用情况8数据挖掘子系统根据不同的监控对象建立关键业务指标（KPI）。可按医疗类别、身份类别、医疗服务机构等级、医疗服务机构类别、时间、发生费用等维度进行排名分析、占比分析、趋势分析。分析结果能够挖掘和发现新的医疗违规行为和漏判的医疗违规行为，提示监控人员加强对这部
13、分疑点问题的关注和稽核，辅助管理人员对已有监控规则和指标进行修正9宏观视图子系统基于积累的海量信息，针对医疗保险各业务领域建立数据模型，提供医疗保险运行的宏观分析和主题分析，为领导决策提供科学、准确、及时的依据10接口子系统开发医保智能审核和监控稽核系统与社保业务系统的接口，医保智能审核和监控稽核系统从社保生产系统获取就医过程中产生的诊断数据、就诊过程数据、检查检验结论数据、费用明细数据、参保人/单位基础数据、经办人员基础数据、待遇资格数据、待遇拨付数据，并基于以上数据进行医保智能审核和监控稽核的业务开展11系统管理子系统提供对整个应用系统的安全管理、参数配置管理、用户管理、权限管理、密码管理
14、、日志管理12智能审核和监控稽核知识库医保监控规则库基于单项或多项监控规则，对监控对象一段时间内的医疗就诊行为相关数据进行分析和判定，找出疑似违规数据医保审核知识库医保知识库以医保审核部门的审核规范为标准，实现对各类超规范情况的智能审核，以达到规范医保服务的目的审核经验知识库集成医保审核人员的审核经验，重点提醒审核人员关注的内容，减少干扰项，降低漏单率，提高医保智能审核效率医学审核知识库以临床医学知识为标准，实现对违反临床医学用药和治疗的情况审核，以达到合理用药、合理诊断等的目的13社保业务系统改造根据医保监控需要，对现有社保业务系统（包括医保实时结算系统）进行改造，以更好支持监控规则；在医保
15、费用审核环节增加对医保监控智能审核结果的利用，提高审核效率和质量。通过监控规则的筛选和分析，逐步完善业务规则，实现事前、事中监控和预警。总计 135万元（1）知识库管理子系统对知识库提供应用管理接口，实现对知识库中各类规则指标的添加、修改、维护，实现规则指标的生效条件定义，实现规则指标的应用范围、阈值和权值配置的定义。应用功能包括知识库访问接口、数据分析知识接口、知识人工维护接口、知识个性化定制接口。（2）智能审核管理子系统系统基于医保知识库、经验知识库、医学知识库的知识规则指标实现计算机对单次就诊结算的智能审核。审核结果通过接口子系统反馈至医保生产系统，作为医保部门费用审核和扣款的依据。（3）监控分析管理子系统基于监控规则库中的知识规则指标，针对各类医疗行为的一段时间内的就诊结算数据进行全方位的数据对比分析
