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1、糖尿病中医防治指南（五）糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病神经并发症之一。文献报道其患病率为1778不等。该病变常与运动神经、感觉神经的功能改变相伴随，多在病程的后期显得突出。近年通过神经血流量测定、神经病变超微结构和酶动力学研究，普遍认为DAN发生与多种因素共同作用有关：血管病变，主要是糖尿病微血管病变，导致神经缺血、缺氧；代谢紊乱，高血糖所致的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变；神经生长因子减少。该病起病隐匿，病情逐渐进展，可广泛累及多个系统。本指南着重讨论糖尿病自主神经病变在心血管、消化、泌尿系统及汗出异常的诊治。在心血管系统，患者可表现为静息时
2、心动过速、体位性低血压、无痛性心肌梗死和心肌缺血、突发心搏骤停、猝死等；在消化系统，主要会出现胃轻瘫及肠道功能的紊乱等；在泌尿系统，则主要会出现尿潴留、排尿困难等神经源性膀胱的表现；泌汗调节异常如下肢汗出减少甚至无汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出等。由于病变涉及系统广泛，临床表现多种多样，影响糖尿病病人的生活质量。中医认为，在糖尿病自主神经病变的发展过程中，痰热瘀毒，相互搏结，损伤络脉，脏腑虚衰，气虚气陷；或阴阳失衡，气机逆乱，脏器失衡，不能自持，多脏受累，症状多样。糖尿病心脏自主神经病变1概述糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常，晚期累及交感神经。常因晕厥、心律失常及心衰而致死。糖
3、尿病心脏自主神经病变是在高血糖的状态下，神经组织内山梨醇与果糖显著增高，细胞内的渗透压增高，细胞水肿，引起ATP降低，还原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白质丢失，导致神经营养障碍和维生素缺乏。本病发病率在糖尿病中占2040，死亡率高，常系猝死，故早期诊断和治疗对防治糖尿病心脏自主神经病变具有重要意义。糖尿病心脏自主神经病变属于中医“心悸”、“怔忡”等范畴。2病因病机21发病因素糖尿病心脏自主神经病变多由糖尿病久治不愈，脏腑功能失调，导致心气血阴阳亏虚，痰火瘀血内阻，心失所养，神无所依，发为心悸。22病机及演变规律糖尿病心脏自主神经病变的发生，主要为耗伤气阴，损伤心脾，脾不生血，致气血不足。心气虚，心神
4、失养，神不守舍；心血虚，心失濡养不能藏神，故神不安而志不宁，发为心悸。病程迁延，伤及于肾，肾阴虚或肾水亏损，水不济火，虚火妄动，上扰心神；阴损及阳，阳气衰微，不能温养心脉，故悸动不安。“久病必瘀”，肺气亏虚，不能助心以治节；肝气郁滞，气滞血瘀，心脉痹阻，营血运行不畅，而致心悸怔忡。23病位、病性糖尿病心脏自主神经病变的病位在心，涉及肝、肾、脾、肺，病性为本虚标实，以气血不足，阴阳两虚为本，痰、火、瘀为标。3诊断31临床表现311症状糖尿病心脏自主神经病变初期症状多不明显，仅有阵发性心中悸动不安、失眠、健忘、气短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。312体征静息时心动过速，无正常的昼夜节律变化；
5、体位性低血压；血压昼夜节律紊乱；无痛性心肌梗死；猝死。32理化检查无创伤性心血管系统自主神经功能检查。321静息性心动过速心率快常较固定。静息状态下心率90次分，甚至可达130次分。322乏氏(Valsava)动作反应指数乏氏比值即心电图导联最长RR间期与最短间期的比例110为异常反应。323卧立位心率差记录卧立位心电图心率，算出心率差。卧立位心率差15次分为轻度异常，心率差10次分为明显异常。324体位性低血压从卧位起立后收缩压下降30mmHg和(或)舒张压下降20mmHg,，32524小时动态心电图观察心率变异性。33诊断标准331糖尿病史。332有静息心动过速、固定心率、体位性低血压、无
6、痛性心肌梗死等，伴有其他脏器神经病变，如胃轻瘫、糖尿病神经源性膀胱等。333乏氏动作指数、深呼吸试验、卧立位心率差等功能检查符合糖尿病心脏自主神经病变。34鉴别诊断341低血糖症糖尿病病人注射胰岛素时可出现低血糖反应，如心悸、面色苍白、大汗出、头晕乏力等症，通过监测血糖鉴别。342更年期综合征妇女更年期临床表现为心悸、心烦失眠、潮热盗汗等症，易与心脏自主神经病变相混淆，根据年龄及检查血糖鉴别。4治疗41基础治疗在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆、香菇、木耳、海带、紫
7、菜等。避免吸烟、饮酒及刺激食品。合理运动能增强心肌收缩力，平稳血压，是增强心功能的有效手段之一。选择中低强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑车、蹬山，以及各种球类运动等。这样的运动以有氧代谢方式消耗多余的能量，使吸人的氧气与机体消耗的氧气基本达到平衡状态，运动量过大，消耗过多，可能诱发组织器官缺氧，导致心血管痉挛。有心功能不全、严重心律失常者不宜运动。42辨证论治本病辨证要点当分清虚实，以虚证为多，亦有虚中夹实。虚者脏腑气血阴阳亏虚，实者痰、火、血瘀。虚证当治以补养气血，安神宁心；阳虚者温通心阳，阴虚者养阴清热；实证以血瘀多见，宜活血化瘀；虚中夹实则宜标本兼顾，攻补兼施。421心脾两虚证主症：心悸
8、神疲，胸闷心烦，气短自汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，舌淡体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细或结代。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤(校注妇人良方)加减。党参龙眼肉白术黄芪当归茯神酸枣仁广木香远志加减：心悸加五味子、麦冬；舌质瘀滞加丹参、川芎。422心肾阴虚证主症：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法：养心安神，益肾宁神。方药：天王补心丹(摄生秘剖)加减。生地黄天冬麦冬酸枣仁柏子仁当归党参五味子茯苓远志丹参玄参加减：腰膝酸软加山茱萸、杜仲；心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热，选用黄连阿胶汤(伤寒论)加减。423心阳亏虚证主症：心悸不宁，胸闷气短，面色
9、苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(伤寒论)加减。桂枝炙甘草龙骨牡蛎加减：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧加人参、附子。424中气不足证主症：头晕目眩，心悸气短，少气懒言，体倦肢软，便溏，脉弱，舌质淡，苔薄白。治法：升阳益气。方药：补中益气汤(脾胃论)加减。黄芪党参炙甘草白术当归陈皮升麻柴胡加减：形寒肢冷加仙茅、仙灵脾。425心脉瘀阻证主症：心悸，胸闷疼痛，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：血府逐瘀汤(医林改错)加减。桃仁当归红花赤芍牛膝川芎柴胡桔梗枳壳生地黄甘草加减：心悸气短，自汗加黄芪、
10、党参。43其他疗法431中成药4311口服药物稳心颗粒，用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力等。心宝丸，用于心肾阳虚，心脉瘀阻所致的慢性心功能不全等。4312中药注射剂参麦注射液，用于气阴虚型之休克、冠心病等。参附注射液，用于阳气暴脱之厥脱(休克)等。生脉注射液，用于气阴两虚，脉虚欲脱之心悸气短等。432针灸4321体针取内关、心俞、神门、三阴交、太溪等穴。胸闷憋气，气短懒言加气海、关元；心疼加阳穴；心神不宁针刺用平补平泻，心血不足针刺用补法；阴虚火旺针刺用泻补兼施。4322耳针取心、皮质下、内分泌、交感、肾、神门等相应部位，每次选用35穴，强刺激。44西医治疗原则441严格控制血糖
11、。442使用醛酶还原酶抑制剂和食物中补充肌醇等有助于防治神经病变。443-肾上腺素受体阻滞剂，如心动过速可选用心得安。444钙离子拮抗剂，如快速心律失常，用异搏定、地尔硫革。房室传导阻滞禁用。445心功能不全，选用洋地黄制剂、利尿剂等。446体位性低血压的治疗：体位改变时动作要缓慢，避免骤然起立，平时宜穿弹力袜、紧身裤或用弹力绷带，以减少直立时下肢静脉血液瘀滞。必要时服用强的松等药物。447补充维生素：如维生素B1、B6、C、E和烟酸、弥可保、硫辛酸等。糖尿病中医防治指南（六）糖尿病胃肠病1概述糖尿病胃肠病是糖尿病常见并发症之一。病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分，包括糖尿病食管综合征
12、、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹泻或大便失禁等。西医学认为本病的发生与自主神经病变、高血糖、消化道激素分泌异常、胃肠道平滑肌病变、微血管病变、代谢紊乱、继发感染、精神心理因素等有关。其发病率占糖尿病人的4075，症状明显的占10。本病轻者不仅影响糖尿病患者的生活质量，而且影响糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加。早期糖尿病防治胃肠系统并发症对于避免或减少胃肠功能衰竭有重要意义。本病属中医“痞满”、“呕吐”、“便秘”、“泄泻”等范畴。2病因病机21发病因素糖尿病胃肠病为素体脾虚胃强或肝郁脾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，夹痰、热、郁、瘀等致病。另外，由于糖尿病失治、误治或过用
13、苦寒或温补滋腻之剂亦伤脾胃、大肠功能，导致本病迁延难治。其中内因是糖尿病导致脾胃肝肾功能失常及七情不畅，外因主要是不良饮食习惯。22病机及演变规律本病的病机是“本虚标实”。本虚是脾胃虚弱(寒)、脾肾阳虚、肝胃阴虚，标实为痰、热、郁、瘀。所及脏腑以脾胃为主，累及肝肾、大肠。发病之初肝脾(胃)不和，寒热交错，痰湿中阻，升降失司，日久渐至脾胃两虚；病情迁延，阴损及阳，伤及于肾；病变晚期，脾肾阴阳衰败，气血亏损，五脏俱虚。糖尿病胃肠病早期临床症状多不明显，可见餐后饱胀、食欲减退、嗳气、恶心呕吐、烧心、上腹部闷胀感、顽固性便秘、或腹泻与便秘交替、或无痛性腹泻、腹泻稀水样便，甚至大便不禁等症状，至晚期，胃
14、肠功能衰竭时，出现更严重的消化道症状。其病机演变和症状特征分以下三个方面。 221糖尿病性胃轻瘫糖尿病迁延日久，气阴耗伤，脾胃失养，纳运无权，升降失和；又因七情不畅，肝疏泄不利，横逆犯胃，受纳运化失常所致。以脾胃虚弱、运化无力为本，湿阻气滞、胃失和降为标，为虚实夹杂之证。许多患者表现为脾虚胃失和降之候。222糖尿病性便秘糖尿病日久，肠胃受累，或因燥热内结，津液耗伤，导致肠道失润，大便干结难以排出；或因病久气阴耗伤，气虚则大肠传送无力，阴伤津亏则不能滋润大肠而致肠道干涩，大便排出困难。223糖尿病性腹泻糖尿病日久，耗伤脾胃之阴，阴损及阳，脾阳亦虚，脾失运化，导致腹泻；脾阳损及肾阳，脾肾阳虚，命门
15、火衰，不能助脾胃腐熟水谷，运化精微，腹泻加重；或饮食失调，湿热内蕴，升降失常，亦可导致泄泻。总之，糖尿病日久或迁延失治，脾胃受损，健运失职，气机不利，郁而不行，饮食水谷滞留于胃；加之土虚木旺，肝气横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞，肠道分清泌浊功能失调，或发为便秘，或发为泄泻，抑或交替发作，终致虚实夹杂之证，发为本病。23病位、病性糖尿病胃肠病病位在胃肠，累及肝脾肾；病性为“本虚标实”，本虚脾胃虚弱为主，标实是湿热、气滞、燥热、痰浊、瘀血等。3诊断31临床表现311症状除糖尿病症状外，还具有消化道症状，主要表现为胃肠道功能障碍，常见症状为吞咽困难、烧心、恶心呕吐、上腹饱胀感或慢性上腹痛、便秘或腹泻。腹泻多为慢性，稀便呈水样，每日少者35次，多者可达10
