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1、早产儿呼吸管理 东南大学附属中大医院 儿科 乔立兴 qiaolixing qiaolixing 1 中国早产儿流行病学 早产儿发生率存在地区差异 平均8.1%-9.9% 单中心报道： 出生体重 800克、900克和1000克 存活率分别 33.3%、58.35%和77.8% 中华围产杂志 2013 中国当代儿科杂志 2005 早产儿全球行动报告2012.05 据WHO统计，全球每年出生1500多万早产儿，占 新生儿总数11.1% 早产、窒息、感染 全球新生儿死亡的三大原因 每年有110万早产儿在出生后不久夭折 3 早产儿人数最多的国家 4 印度3519100 中国1172300 尼日利亚773
2、600 巴基斯坦784100 印度尼西亚675700 美国517400 我院NICU近12年患儿主要转诊原因 （截止到2014.06.30） 早产儿的比例占41%，且主要是胎龄小于35周的早产儿 70% 41% 早产儿 N=12677 呼吸困难 青紫 黄疸 消化道症状 中枢神经系统症状 窒息 出血 先天畸形 其他 澳大利亚/新西兰资料 Battin MR, et al. J Pediatr Child Health 朱燕, 陈超. 出生早产儿流行病学特征的前瞻性 多中心调查. 复旦大学, 2012. Swiss Neonatal Network.The Swiss Neonatal Quali
3、ty Cycle, a monitor for clinical performance and tool for quality improvement.BMC Pediatr. 2013;13:152. 我国VLBW/ELBW存活率与西方国 家差距较大 发达国家新生儿医学进展 Doing better and better with smaller and smaller BW: 1500g 1000g 800g 500g 1970-1990: NICU 的建 立和发发展 1990s: NICU 技术术 进进步 ( HFV, 肺表面活性 物质质, NO,产产 前激素) Doing bett
4、er and better with the infants with who we need to be doing better 早产与预后 Blencowe H, et al. Pediatr Res 2013 早产儿死亡原因 Levels and trends in child mortality. Geneva: WHO, 2013 u 发展中国家新生儿感染的发生率比发达国家高3-20倍 早产儿常见并发症 急性合并症 窒息 RDS 呼吸暂停 低体温与寒冷损伤 PDA 感染 NEC 早产儿脑损伤 低血糖与高血糖 新生儿高胆红素血症 慢性合并症 CLD ROP 生长发育迟缓 早产儿贫血
5、11 早产儿监护及治疗特点 u 理想的护理和治疗创造宫内环境 u 促进尽快成熟，注意保护，避免伤害 u 满足生长发育需要 “绿色婴儿”(Green Baby) “轻柔护理”(Gentle Care) 12 早产儿呼吸管理 产前产前管理管理 1 产时产时管理管理 2 产后（产后（院院内）管理内）管理 3 出院后管理出院后管理 4 新生儿科医师产前介入，开展围产讨论 了解病史、孕母和胎儿情况 早产的可能原因、促胎肺成熟的措施 评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备 积极复苏 与产妇及家属充分沟通 产科： 及时处理孕母并发症、预测早产发生、完成产前促肺成 熟 14 产前产前管理管理 1 早产
6、儿窒息缺氧的危害早产儿窒息缺氧的危害 及时有效的复苏及时有效的复苏 操作轻柔 规范用氧： 空氧混合仪、氧饱和度检测仪 尽可能使用最低氧浓度（保证心率在正常范围） 开始复苏可以使用30%或者空气，根据情况调节 新生儿出生时正常的SpO2： 40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min） 15 产时管理产时管理（复苏为主复苏为主） 2 早产儿复苏需要特别注意的问题 复苏用氧： 纯氧复苏是有害的 早产儿生后2h脑血流减少20% 肺泡/动脉血氧比值更差 出生时短暂纯氧吸入，氧毒性可存在数天 吸入高浓度氧不仅延迟自主呼吸的发动，还会造成肺 组织和视网膜损伤 16 European co
7、nsensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome 2013 早产儿复苏需要特别注意的问题 n 用氧复苏时，特别强调使用脉搏氧饱和度仪监测 n 应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度 n 低氧复苏可减少氧化应激炎性反应和BPD 17 早产儿复苏需要特别注意的问题 n 辅助通气 n在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP n为了保持适当PEEP，最好使用T-piece n如果需要正压通气，应避免潮气量过大 n 产房复苏后PS的应用 18 早产儿最佳血氧饱和度 ？ 插管or不插管? PS 预防使用vs治
8、疗应用问题 临床思考 19 几点建议 不同胎龄、出生后不同时间点氧饱和度差异 要排除异常情况：畸形、环境干扰、疾病影响等 避免气管插管是可行的，并且可能改善低体重儿 的预后 CPAP 可以用于多数极低体重儿 PS 的使用： 使用前诊断问题 给药方式的影响（细管给药） 给药剂量及操作等的影响 20 体温调节与保暖 n出生时保暖时复苏成功的基本条件 n低体温导致复苏无效、肺出血 早产儿出生后，无论胎龄大小，均应对呼吸情况 进行密切监测至少8-12hr 每1-2hr观察一次呼吸，并及时记录 观察内容：呼吸频率、呼吸幅度、有无鼻翼扇动、呼 吸呻吟、吸气性三凹、皮肤或口周紫绀等 连续监测血氧饱和度和血气
9、氧分压氧 胸部x-ray 22 产后（院内）管理产后（院内）管理 3 产后呼吸管理的主要内容 呼吸支持 治疗 呼吸系统 监测 其他 23 呼吸支持治呼吸支持治疗疗疗疗 传统综 合治疗 呼吸道管 理 一般氧疗 其他 （药物、营养等 ） 特殊治疗 呼吸支持 及策略 呼呼 吸吸 道道 管管 理理 目的 保证证气流输输送通畅畅 清除分泌物，防结结痂 方法 吸入气的湿化吸入气的湿化 吸痰吸痰 体位，翻身拍背体位，翻身拍背 气管插管与气管切开气管插管与气管切开护护护护理理 定期气道培养定期气道培养 吸入气的湿化吸入气的湿化 l l 正常的湿化机制正常的湿化机制 温度37 湿度100 含水量44mg/L 吸
10、入气的湿化吸入气的湿化 l l 何时需要将吸入气体湿何时需要将吸入气体湿化：化： l氧疗 l无创通气 l人工气道 l鼻插管、口插管、气管切开 l l 吸入气体湿化不充分的吸入气体湿化不充分的后果：后果： l破坏气道纤毛和粘液腺 l假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏 l气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 l痰（血）痂 湿化的实现湿化的实现 l湿化器 (加热 非 加热) l热湿交换器(HME) l雾化 l气管内滴注 其他（药物、营养等） 化痰 镇静剂（机械通气） 补液 控制感染 抗心衰 降颅压 抗惊厥 营养 29 氧氧 疗疗 l l 氧的重要性：氧的重要性： l l 产能的必须物质产能
11、的必须物质 l l 机体氧储备很少机体氧储备很少 l l 脑停氧脑停氧 5 6 min 5 6 min 不可逆损害不可逆损害 l l 氧疗的双重性氧疗的双重性：纠正机体缺氧：纠正机体缺氧 氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖 l l 正确与合理应用氧疗：正确与合理应用氧疗： 适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况 影响氧利用的因素影响氧利用的因素 大气性缺氧大气性缺氧 呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：VEVE，V/Q V/Q 失调，分流失调，分流 循环障碍：心衰，休克循环障碍：心衰，休克 血红蛋白异常：贫血，血红蛋白异常：贫血，MetHbMetHb (1g (1g HbHb 携携 1
12、.341.34 ml O ml O 2 2 ，氧溶解度氧溶解度 0.000.003 3 ml/mmHg/dl) ml/mmHg/dl) 代谢障碍：氧离曲线，内窒息代谢障碍：氧离曲线，内窒息 给氧方法给氧方法 鼻导管：鼻导管：FiOFiO 2 2 可达可达 30 30 单纯面罩：单纯面罩： FiOFiO 2 2 4060 4060 s s 头罩：头罩：FiOFiO 2 2 在在 40704070左右左右 l l CPAPCPAP：鼻塞法，面罩法：鼻塞法，面罩法 l l 机械通气：机械通气： FiOFiO 2 2 21 21100100 l l 高压氧舱：高压氧舱：3 3倍大气压倍大气压 氧疗并发
13、症氧疗并发症 抑制呼吸中枢，加重抑制呼吸中枢，加重COCO 2 2 滁留滁留 失氮性肺泡萎陷失氮性肺泡萎陷 氧中毒：肺损伤，眼损伤氧中毒：肺损伤，眼损伤 早产儿一般氧疗早产儿一般氧疗 用于自主呼吸良好的低氧血症、不伴有严重高碳酸血症者 一般使用空氧混合器进行温、湿化给氧 也可采用氧帐、面罩、鼻旁导管方法 连续监测氧饱和度和血气氧分压氧 呼吸支持 呼 吸 支 持 换 气 通 气 ECMO 体内氧合 膈肌起搏器 机械通气 体内 体外 硅胶膜，中空纤维 静脉内氧合器 桶式 胸甲式 肺内正压通气 NO，PS 其 他 高频通气 液体通气 用于常压给压给 氧不能纠纠正的低氧 血症和/或严严重高碳酸血症者
14、CPAPCPAP 一种非指令通气的呼吸支持 能有效防止肺萎陷，提高平均气道压 分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法 对循环系统和自主呼吸影响较小 缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用 HHFNCHHFNC 加温湿化高流量鼻导管通气(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC) 主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征(RDS)和早产儿呼 吸暂停、预防拔管失败及作为NCPAP过渡 一般新生儿鼻导管给氧流量为0.5L/min，如氧流量达到- 2.5L/min，可以产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼 吸暂停次数，取得与CPAP 相似的作用 安全和
15、有效性尚需大样本的临床试验来证实 37 NICUNICU中机械通气的主要问题中机械通气的主要问题 呼吸效率低，且易发生恶性循环 呼吸循环互相依赖明显，心肺功能容易同时 障碍 容易出现脑损伤 临床困难： 易出现人机不匹配； 撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD) 呼吸机相关感染和损伤 38 当前当前新生儿新生儿机械通气的观念机械通气的观念 正确把握早期干预和处置的原则 机械通气首选无创通气模式 机械通气策略的改变 新生儿机械通气模式的发展和完善 重视呼吸力学的监测 重视VAP的防治 39 正确把握早期干预和处置的原则正确把握早期干预和处置的原则 在出现呼吸衰竭和动脉血气紊乱之前进行 机械通气，不必等待动脉血气分析等结果 达到进行干预的标准 强调对早产儿、低出生体重儿的早期干预 40 机械通气策略 注重多脏器保护： 肺保护通气(LPV)策略 尽量采用患儿自主呼吸的自主或部分服装通气模式 低吸气峰压：防止肺泡过膨 适当PEEP：维持肺泡开放 病人触发通气（PTV）： 流量，压力 小潮气量 允
