《临床药师会诊病例2014年》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床药师会诊病例2014年（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床药师疑难感染临床药师疑难感染 会诊病例分析会诊病例分析 三三0三医院三医院陈龙英陈龙英 多重耐药鲍曼不动杆菌抗感染治疗病例多重耐药鲍曼不动杆菌抗感染治疗病例 颅骨修补术后硬膜外感染（颅骨修补术后硬膜外感染（MRSA ）治疗病例分析）治疗病例分析 主要内容主要内容 病例病例 1 1.多重耐药鲍曼氏不动杆菌抗感染治多重耐药鲍曼氏不动杆菌抗感染治 疗病例分析疗病例分析 2.鲍曼氏不动杆菌生物学特性、流行鲍曼氏不动杆菌生物学特性、流行 病学及其多重耐药菌株治疗策略病学及其多重耐药菌株治疗策略 患者患者, ,女女,30,30岁。因岁。因“误咽鸡骨后咽痛误咽鸡骨后咽痛1212天，颈部天，颈部 肿痛肿痛
2、4 4天天”于于2010.2.22010.2.2入住广西医科大学一附院耳鼻入住广西医科大学一附院耳鼻 咽喉头颈外科二病区。咽喉头颈外科二病区。 患者自诉患者自诉1212天前不慎误吞鸡骨后咽部疼痛，自行天前不慎误吞鸡骨后咽部疼痛，自行 强行吞入饭团等大块食物，咽痛不能缓解。此后能强行吞入饭团等大块食物，咽痛不能缓解。此后能 进半流质饮食，咽痛持续存在，为隐痛，并逐渐加进半流质饮食，咽痛持续存在，为隐痛，并逐渐加 重。重。4 4天前开始出现左颈部逐渐隆起，伴疼痛，吞咽天前开始出现左颈部逐渐隆起，伴疼痛，吞咽 困难较明显，颈前区及右胸部肿痛较前加剧，仅能困难较明显，颈前区及右胸部肿痛较前加剧，仅能
3、进少量半流质饮食。进少量半流质饮食。 病史简介病史简介 病史简介病史简介 无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无咯血、呕吐及呼无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无咯血、呕吐及呼 吸困难；曾在当地医院予抗感染治疗，效果欠佳。吸困难；曾在当地医院予抗感染治疗，效果欠佳。 2 2月月1 1日在当地医院行日在当地医院行CTCT示：颈部脓肿，纵隔感染。示：颈部脓肿，纵隔感染。 为进一步诊治，由下级医院转入广西医科大学一附为进一步诊治，由下级医院转入广西医科大学一附 院治疗。院治疗。 既往病史：否认肝炎、结核等传染病史及高血压、既往病史：否认肝炎、结核等传染病史及高血压、 糖尿病等慢性病史。否认外伤、手术、输血、食物糖尿病
4、等慢性病史。否认外伤、手术、输血、食物 及药物过敏史。预防接种史不详。及药物过敏史。预防接种史不详。 入院查体：入院查体：T38T38，P110P110次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分， BP118/65mmHgBP118/65mmHg。神清，急性面容，面色稍苍白，呼。神清，急性面容，面色稍苍白，呼 吸音粗，未闻啰音，颈前区及肋骨右侧压痛，吸音粗，未闻啰音，颈前区及肋骨右侧压痛， 腹腹 部未见异常。专科情况：右颈部明显隆起，皮温略部未见异常。专科情况：右颈部明显隆起，皮温略 高，压痛明显，波动感（高，压痛明显，波动感（）；双侧扁桃体）；双侧扁桃体度大，度大， 无脓点。咽壁稍充血，
5、右侧咽后壁隆起。梨状窝周无脓点。咽壁稍充血，右侧咽后壁隆起。梨状窝周 围红肿明显，大量唾液积存。围红肿明显，大量唾液积存。 2 2月月2 2日急查日急查CTCT示示: :颈部、纵隔脓肿。颈部、纵隔脓肿。两肺炎症，两侧两肺炎症，两侧 胸腔积液。胸腔积液。 1 1、颈部、纵隔脓肿、颈部、纵隔脓肿 2 2、食道异物？、食道异物？ 入院诊断入院诊断 日期日期WBC (109/L) N%HGB (g/L) ALB (g/L) ALT (U/L) AST (U/L) Cr (mol/L） BUN (mmol/L) 8/214.30.8511632.75539 10/216.070.7711232.1 11
6、7102488.01 11/219.660.77102 13/28.550.7889.124.2267155504.1 22/25.20.739631.41412403.35 11/33.30.5110135.9149441.68 血常规、肝肾功能血常规、肝肾功能 影像学检查影像学检查 2/2胸部正位片：两侧胸腔少量积液；中上纵隔增宽。胸部正位片：两侧胸腔少量积液；中上纵隔增宽。 2/2颈部、胸部颈部、胸部CT：食道、纵隔软组织感染。两肺：食道、纵隔软组织感染。两肺 炎症，两侧胸腔积液。炎症，两侧胸腔积液。 11/2纵隔纵隔CT：颈部、纵隔脓气肿；心包积液；两肺：颈部、纵隔脓气肿；心包积液；两
7、肺 炎症并左侧胸腔积液。炎症并左侧胸腔积液。 22/2纵隔纵隔CT：颈部、纵隔脓气肿；心包积液；两肺：颈部、纵隔脓气肿；心包积液；两肺 炎症并双侧胸腔积液。炎症并双侧胸腔积液。 1/3纵隔纵隔CT：同：同22/2结果。结果。 10/3纵隔纵隔CT：颈部、纵隔脓气肿，治疗后较前吸收：颈部、纵隔脓气肿，治疗后较前吸收 好转；左肺下叶炎症，左侧胸腔、叶间少量积液，好转；左肺下叶炎症，左侧胸腔、叶间少量积液， 心包膜增厚。心包膜增厚。 入院第二日，入院第二日， 2 2月月3 3日日11Am11Am，急诊行，急诊行颈侧切开颈颈侧切开颈 部部+ +纵隔脓肿切开引流术纵隔脓肿切开引流术+ +食道镜食道镜检查
8、。术中从颈侧检查。术中从颈侧 引出大量气体及约引出大量气体及约400ml400ml淡黄色脓液，粪便样恶臭。淡黄色脓液，粪便样恶臭。 术中留置颈侧负压引流管。食道镜检查：未见异物。术中留置颈侧负压引流管。食道镜检查：未见异物。 距门齿距门齿22cm22cm处见食道粘膜糜烂，可疑穿孔。处见食道粘膜糜烂，可疑穿孔。 患者诉胸闷、心悸。患者诉胸闷、心悸。 急查纵隔急查纵隔CTCT：纵隔所见广泛脓气肿，累及心包、：纵隔所见广泛脓气肿，累及心包、 双肺；双肺；两肺炎症并左侧胸腔积液。两肺炎症并左侧胸腔积液。 主要治疗经过主要治疗经过 主要治疗经过主要治疗经过 考虑厌氧菌感染，合并革兰阴性杆菌感染为主，累考
9、虑厌氧菌感染，合并革兰阴性杆菌感染为主，累 及纵隔。及纵隔。 术后复苏时因患者术后复苏时因患者SPOSPO2 2欠佳，呼衰，无法脱欠佳，呼衰，无法脱 呼吸机，当日呼吸机，当日4Pm4Pm转入转入ICU ICU 治疗。治疗。 在在ICUICU予美罗培南予美罗培南+ +替硝唑替硝唑+ +氟康唑抗感染。氟康唑抗感染。 2 2月月8 8日患者能脱呼吸机，自主呼吸，遂转回耳鼻咽日患者能脱呼吸机，自主呼吸，遂转回耳鼻咽 喉头颈外科二病区继续治疗。（喉头颈外科二病区继续治疗。（ 2 2月月8 8日日- -3 3月月1212日患日患 者体温均正常）者体温均正常） 主要治疗经过主要治疗经过 转入耳鼻咽喉头颈外科
10、二病区时，患者神清，转入耳鼻咽喉头颈外科二病区时，患者神清， 无发热，但脓液量多，每日引流量约无发热，但脓液量多，每日引流量约40ml40ml，且有，且有 向下发展的趋势。向下发展的趋势。 转入诊断：转入诊断：1 1、颈部、纵隔脓肿、颈部、纵隔脓肿 2 2、气管食管瘘、气管食管瘘 3 3、低蛋白血症、低蛋白血症 原抗感染方案：原抗感染方案：头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 1.5 Bid1.5 Bid (2.8(2.8- -2.11) 2.11) 左氧氟沙星左氧氟沙星0.2 Bid0.2 Bid 替硝唑替硝唑0.8 qd 0.8 qd 经抗感染治疗经抗感染治疗3 3天后天后, ,疗效欠佳。请
11、药剂科会诊疗效欠佳。请药剂科会诊 指导抗感染治疗，并说明患者经济困难。指导抗感染治疗，并说明患者经济困难。 2010.02.112010.02.11( (年二十八年二十八) )（第（第1 1次会诊）次会诊） 广西医科大学第一附属微生物检验报告广西医科大学第一附属微生物检验报告实验号：实验号：2626 姓名：杨姓名：杨性别：女性别：女年龄：年龄：3030岁岁标本类型：颈部脓液标本类型：颈部脓液 住院号：住院号：691336 691336 科别：耳鼻喉科别：耳鼻喉2 2区区床号：床号：4949 培养结果：少量多种菌混合生长，不排除污染培养结果：少量多种菌混合生长，不排除污染 送检时间：送检时间：2
12、0102010- -0202- -03 03 报告时间：报告时间：20102010- -0202- -0505 讨论问题讨论问题 如何评价原治疗方案？如何评价原治疗方案？ 原抗感染方案：原抗感染方案：头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 1.5 Bid1.5 Bid 左氧氟沙星左氧氟沙星0.2 Bid0.2 Bid 替硝唑替硝唑0.8 qd0.8 qd 3/2 3/2 颈部脓液培养：少量多种菌混合生长，不排除污染颈部脓液培养：少量多种菌混合生长，不排除污染 患者经济困难患者经济困难 治疗建议治疗建议 临床药师会诊方案临床药师会诊方案1 1（2010.02.112010.02.11） 临床药师临床
13、药师会诊考虑：患者为多种细菌（需氧菌和厌氧菌）会诊考虑：患者为多种细菌（需氧菌和厌氧菌） 混合感染，且为耐药菌感染的可能性大。头孢哌酮混合感染，且为耐药菌感染的可能性大。头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 1.5 Bid 1.5 Bid 用量不足；左氧氟沙星用量不足；左氧氟沙星0.2 Bid 0.2 Bid 不符合喹诺酮类不符合喹诺酮类 PK/PDPK/PD特点。可采用增加给药剂量，联合用药的方法，覆盖特点。可采用增加给药剂量，联合用药的方法，覆盖 常见病原菌，选用在组织中药物浓度高的品种，并考虑到的常见病原菌，选用在组织中药物浓度高的品种，并考虑到的 患者的经济可承受性。建议调整抗感染治疗方案如下：
14、患者的经济可承受性。建议调整抗感染治疗方案如下： 1.1.头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦（舒巴坦（1:11:1） 4g q12h ivgtt 4g q12h ivgtt 2.2.左氧氟沙星左氧氟沙星 J. 0.5 qd ivgtt J. 0.5 qd ivgtt 1h1h滴完滴完 3.3.米诺环素胶囊米诺环素胶囊0.1 Bid 0.1 Bid 胃管给药胃管给药 4.4.替硝唑替硝唑0.8 qd 0.8 qd 继续使用继续使用 5.5.监测肝肾功能监测肝肾功能 2010.02.24第二次会诊第二次会诊 目前诊断：目前诊断：1.1.颈部、纵隔脓肿；颈部、纵隔脓肿；2.2.食道穿孔。食道穿孔。 患者已
15、按我科患者已按我科2 2月月1111日会诊意见调整抗感染方案日会诊意见调整抗感染方案 1010余天。目前患者无发热，局部肿胀较前减轻，分余天。目前患者无发热，局部肿胀较前减轻，分 泌物减少，但粘稠，引流管通畅。泌物减少，但粘稠，引流管通畅。 2 2月月2020日送检颈部脓液培养回报：鲍曼氏不动杆日送检颈部脓液培养回报：鲍曼氏不动杆 菌。药敏仅对美罗培南敏感，对头孢哌酮菌。药敏仅对美罗培南敏感，对头孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、 头孢吡肟头孢吡肟 中敏。中敏。 2 2月月2222日复查血常规：日复查血常规：WBC 5.20WBC 5.2010109 9/L, /L, N%0.792N%0.792
16、广西医科大学第一附属微生物检验报告广西医科大学第一附属微生物检验报告 姓名：姓名：杨杨性别：女性别：女年龄：年龄：30岁岁标本类型：分泌物标本类型：分泌物 住院号：住院号：691336691336科别：耳鼻喉科别：耳鼻喉2区区床号：床号：45 鉴定结果：鲍曼氏不动杆菌鉴定结果：鲍曼氏不动杆菌 药物名药物名敏感性敏感性 1 哌拉西林哌拉西林耐药耐药 2 头孢噻肟头孢噻肟耐药耐药 3 头孢他啶头孢他啶耐药耐药 4 氨曲南氨曲南耐药耐药 5 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（特治星）他唑巴坦（特治星）耐药耐药 6 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）中敏中敏 7 庆大霉素庆大霉素耐药耐药 8 阿米卡星阿米卡星耐药耐药 9 环丙沙星环丙沙星耐药耐药 10 左氧氟沙星左氧氟沙星耐药耐药 11 复方新诺明复方新诺明耐药耐药 12 美罗培南美罗培南敏感敏感 13 头孢吡肟头孢吡肟中敏中敏 送检时间：送检时间：2010-02-20 报告时间：报告时间：2010-02-23
