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1、,CRRT治疗剂量,CRRT概念,CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.,1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议,肾脏替代治疗 vs. 肾脏,heparin,V,V,PV,PA,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,超 滤,CRRT溶质清除机制,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,超滤率（UFR),单位时间内通过滤器的液体总量 单位：ml/kg/h UFR=BFRin-BFRout UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压,BFRin,B
2、FRout,滤过分数(FF),单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 FF = Quf / Qp Quf(ml/h) = 超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量) Qp(ml/h) =血浆流量(每小时流经滤器的血浆量) 血液流量增加=滤过分数下降 滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数 30%,高通量滤器,低通量滤器,超滤率的影响因素: 膜超滤系数,Lp (ml/(hr.mmHg.m2),10,20,膜对溶剂(水)的通透性,超滤率的影响因素：TMP,Kim, Contrib Nephrol, 1994,300,超滤率的影响因素: 滤过分数,BFR =
3、 100 ml/min, Hct = 0.30 Qp = BFR x (1 Hct) = 70 ml/min FF 30%, UFR FF x Qp = 21 ml/min,血流量是影响超滤率的最主要因素* *后稀释,对流清除率,C = S.UFR=S. Lp.A.P,不同溶质的筛选系数,对流的清除与超滤量明显相关,什么是CRRT治疗剂量？,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,Effluent flow is commonly used as a measure of the “Dose” of renal replacement therapy administer
4、ed and is reported as the effluent flow rate in milliliters per kilogram of body weight per hour.,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,治疗剂量通常是用单位公斤体重单位时间废液量来表示，单位为 ml/ kg.h,什么是CRRT治疗剂量？,Effect of different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure.,Group 1 20ml/kg/h
5、 Group 2 35ml/kg/h Group 3 45ml/kg/h,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1(n=146),(,Uf,= 20 ml/h/Kg),Group 2 (n=139),(,Uf,= 35 ml/h/Kg),Group 3 (n=140),(,Uf,= 45 ml/h/Kg),41 %,57 %,58 %,p 0.001,p ns.,p 0.001,CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1,Group 2,Gr
6、oup 3,Overall,Septic patients,CRRT治疗剂量,单纯的ARF肾脏替代治疗的剂量 （42.8ml/kg/h）,Summary of HVHF,Blood purif 2009，28：1-11,Palevsky et al, NEJM 2008; 349: 7-20,Multicenter RCT 1.124 patients with AKI 27 ICUs in USA Nov. 2003 - July 2007 Intensive therapy: IHD or SLED 6/week CVVHDF (predilution) 35 ml/kgh Less in
7、tensive therapy: IHD or SLED 3/week CVVHDF (predilution) 20 ml/kgh,No difference in survival,NEJM 2009; 361: 1627-38,Multicenter RCT 1.508 patients with AKI 35 ICUs in AU/NZ Dec. 2005 - Nov. 2008 Intensive therapy: CVVHDF (postdilution) 40 ml/kgh Less intensive therapy: CVVHDF (postdilution) 25 ml/k
8、gh,No difference in survival,Prospective RCT, 18 ICUs in France, Belgium, Netherlands. 140 critically ill patients with septic shock and AKI for less than 24 h Patients randomized to receive high-volume (HVHF) with 70 mL/kg/h or standard-volume CVVH (SVHF) with 35 mL/kg/h for 96 h. Trial was stopped
9、 prematurely after enrolment of 140 patients (slow patient accrual and resources no longer being available),Joanes-Boyeau , Intensive Care Med. 2013; 39: 1535-46,Mortality at 28 days not different between groups (HVHF 37.9 % vs. SVHF 40.8 %, p = 0.94),Nature Reviews Nephrology 2010; 6: 191,CRRT治疗剂量,
10、高容量血液滤过的弊端,营养物质的过多丢失 药物代谢的影响 技术要求高：血流量 滤器 费用相对高,目前CRRT剂量的共识,英国肾脏病学会： 建议每天评估达成剂量并持续改进保证达成率(1A)， 建议对AKI和多脏衰，剂量相当于后稀超滤=25 mlkgh， 前稀模式里需要酌情增加(1 A)。,英国重症监护学会 成人2Lh的超滤量可能显示不出疗效(C级)，前稀释模式 需要增加15以上。35 mlkgh剂量可能是最低有效剂量 (1C)，这个剂量也保证了足够的达成剂量。如果治疗脓毒症 AKI，35mlkgh是最低剂量(1C)需保证剂量达成率达到85 (E级)。,目前CRRT剂量的共识,重症医学分会： 重症
11、患者合并ARF时，CWH剂量不应低于35 mlkgh(B级) HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于 45 mlkgh(D级)。,美国胸科学会： 建议小分子溶质清除率至少为20 mlkgh(实际达到剂量) 高剂量的CRRT不是普遍推荐，只有能安全的管理它们的团队 方可考虑。对重症和代谢异常的患者，在初始治疗中采用高 剂量的CRRT(=30mlkgh)并非所有患者均能获益。,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小时平衡100ml/h,计算： UFR=(RFR+每小时平衡)/体重 (ml/kg/h
12、) UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h,CVVH后稀释FF的计算,基于血浆FF=UFR体重/BFR(1-HCT)60 FF=2875100/150(1-30%) 60 =33%,CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速,体重 (kg) 60 80 100 120,QB (Hct=0.30) 167 222 278 333,QB (Hct=0.35) 180 240 299 359,*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数 = 30%,FF=(UFR体重)/QB(1-HCT) 60 QB =(UFR体重)/60FF(1-HCT),CVVH前稀释UFR的计
13、算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释 每小时平衡100ml/h,计算：UFR=BFR稀释比例置换液全部后UFR 血浆流量Qp=15070%=105ml/min 前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60) UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h,CVVH前稀释FF的计算,FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT) FF=100/60150 (1-HCT),置换液经滤去后留在血液中的液体 2000-(2100-UFR*体重) 实际每小时从血浆中滤出的液体量 UFR*体重-
14、2000-(2100-UFR*体重)=100 仅为每小时负平衡的液体量,血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响,QB (ml/min) 208 150 225 300,稀释因子 QB/(QB+QRF) Post (1.00) 0.77 0.83 0.87,KUrea (ml/min) 43.8 33.7 36.5 38.1,假设: 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post),CVVH前后稀释的比较,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，
15、后稀2000ml 每小时平衡100ml/h,计算： UFR=BFR稀释比例(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h 血浆流量Qp=15070%=105ml/min 前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60) 置换液总量3000ml，每小时平衡100ml UFR=105/(105+1000/60) 3100/75=35.69,FF=(后稀置换液+每小时负平衡) /60BFR(1-HCT) FF=2100/60150(1-30%) =0.333,CVVH前稀+后稀FF的计算,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰 CRRT治疗条件 后稀释CV
16、VH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30% 问题 UFR和FF是多少？ 要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？ 如何调整剂量,CVVH后稀释UFR计算,基本条件 体重75kg，HCT30% BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml 计算 UFR =（RFR-液体平衡）/体重 UFR =（2000-(-100)）/75 =2100/75 =28ml/kg.h,CVVH后稀释FF计算,基于血浆的FF计算 FF=（RFR-液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60） FF =(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60) =2100/(150.0.7.60) =0.33,如何调整,UFR未达标：30%: 滤
