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1、内三科护理查房,肝硬化的护理 皮天敏,查房目的,1.复习疾病相关知识 2.理论结合实践，把握护理重点，为病人提供更优质的服务,病人基本资料,姓名：张德苹 性别：女 年龄：57岁 住院号：407501 床号：35床 职业：农民 婚姻：已婚 籍贯：四川绵竹 入院日期：2015年4月22日,肝硬化,简要病史,主诉：腹胀、双下肢水肿10余天。 现病史：入院前10天，患者无明确诱因出现腹胀，胀痛不适，双下肢水肿，尿量减少，感乏力，怕冷，偶反酸嗳气，无发热、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛、无关节痛等，在德阳市人民医院住院，诊断：血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液，结石性胆囊炎，双下肢水肿待诊，尿蛋白待诊，高尿酸
2、血症。经利尿对症等治疗好转出院，但仍感腹胀痛不适，尿量约800ml/日，双下肢水肿，伴咳嗽，咯白色粘痰，痰多，易咯出，痰中有少许鲜血，无气紧，无发热、无潮热、盗汗，无胸痛、无恶心呕吐、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛，在当地服药（不详）效差，今日来院为进一步治疗收入院。病后，食欲差，无明显消瘦。 既往史 ：既往有骨质增生及胆囊结石病史；否认传染病史；按计划预防接种；否认药物食物过敏史；否认外伤史；行子宫肌瘤切除术。否认输血史。,肝硬化,入院时查体,T：36.0 P：109次 /分 R：20次/分 BP：109/84mmHg，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。心界不大，心率10
3、9次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿鸣，无胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部无肌紧张，中上腹压痛，无反跳痛。未扪及腹部包块。肝脏未触及。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。双下肢病理征阴性，双下肢水肿。,肝硬化,辅助检查：血常规,血氨,肝功能,辅助检查,检验项目 结果 参考值 乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA) 阴性 阴性 乙肝表面抗体（HBSAb-ELISA） 阴性 阴性 乙肝E抗原(HBeAg-ELISA) 阴性 阴性 乙肝E抗体(HBeAb-ELISA) 阴性 阴性 乙肝核心抗体(HBcAb-ELISA) 阴性 阴性 艾
4、滋病抗体(Anti-HIV-ELISA) 阴性 阴性 丙肝抗体(Anti-HCV-ELISA) 阴性 阴性 梅毒螺旋体抗体（Anti-TP-ELISA) 阴性 阴性 梅毒甲苯胺红不加热血清试验 阴性 阴性,辅助检查,4月23日腹部CT超示：肝大，脂肪肝。盆、腹腔多量积液。扫及右侧斜裂及左侧胸腔少量积液；左肺下少许炎变。 4月23日胸部X线超示：双肺慢性支气管炎，肺气肿改变，伴双肺下野炎症。心影增大。双侧胸膜炎改变。,肝硬化,初步诊断,1、血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液 2、结石性胆囊炎 3、双下肢水肿待诊 4、尿蛋白待诊 5、肺炎 6、胃炎,治疗经过,医嘱予I级护理，病重。软食，氧气吸入pr
5、n，监测血压qd。派拉西林舒巴坦3.375g静滴bid抗炎，泮托拉唑40mg静滴bid抑酸。螺内酯40mg口服bid,呋塞米片40mg口服利尿消肿等治疗,记录24小时出入量。现经治疗有7天时间。,肝硬化,护理查体,患者神志清楚，精神略差，呼吸平稳，测T36.0，P109次/分，R20次/分，Bp109/84mmHg。慢性面容，皮肤巩膜黄染。腹部外形平坦，腹软，无肌紧张，中上腹压痛，无反跳痛。双下肢中度水肿。,肝硬化是一种有不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病例特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。临床主
6、要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。,肝硬化定义,肝硬化,肝硬化,肝硬化病因,病毒性肝炎 酒精中毒 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病,临床表现 Clinical presentation,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化 。,一、代偿期： 1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大 3. 肝功：正常或轻度
7、异常,二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全 身症状。 （一）肝功能减退 1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。,2. 消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因：门V高压胃肠道瘀血水肿；消化吸收障碍；肠道菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、 重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,3、出血、贫血,出血：凝血因子减少；脾功能亢进；毛吸血管 脆性增加有关 贫血：
8、营养不良；肠道吸收障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关,4、内分泌紊乱,雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少 醛固酮和抗利尿激素增多,(二) 门静脉高压,门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义,1、脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进,2、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 食管、胃底V曲张 腹壁静脉
9、曲张 痔静脉曲张,3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水,三、并发症,护理诊断,1、体液过多：与肝功能减退引起钠水潴留有关. 2、营养失调：与低于机体需要量 肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 3、 活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关. 4、有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。 5、气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。 6、焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。 7、潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.,体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关,护理措施： 1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔
10、下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。 2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。 3.用药护理：使用利尿剂（螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（托拉塞米10mg）时速度宜慢。并注意观察药效反应。 4.病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。,营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 护理措施： 1
11、.给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及时调整，严禁烟酒。 2。限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg(氯化钠1.22.0g) 。进水量限制在每天1000ml左右。应向病人介绍各种食物的成分，例如高钠食物有咸肉、酱菜罐头等。评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠潴留。 3.肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品。遵医嘱使用降血氨药物：门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养（支链氨基酸250ml静滴qd）。 5.饮食品种要可口并多样
12、化，依据病人喜好，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌食肥甘厚味，质粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。 6.经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室有关指标的变化。,活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.,护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。 2.协助病人日常基本活动。 3.与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。,有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。,1、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。 2、遵医嘱合理应用抗生素
13、2、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染 3、加强营养支持,气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。,1、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。 2、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（3L/min）,指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg雾化bid） 3用药护理：遵医嘱给与抗生素（22/424/4哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴bid,25/4至今拉氧头孢1.0+vitk1 5mg静滴bid）；止咳、祛痰药物（氨溴索60mg静推bid,复方甘草口服液10ml口服tid）,掌握药物的疗效和不良反应。,焦虑：与担心疾病预后、
14、经济负担等有关。,护理措施： 1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气 。 2.经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论 其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。 3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,了解不良情绪产生的起因。 4.引导病人亲属从情感上多关心病人。,潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征. 护理措施： 1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一
15、，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧 、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥，按摩骨突出部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停止，且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。 2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅， 遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。 3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。 4.密切观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好安全防护措施；做好消毒隔离制度防止交叉感染。,健康指导,1、疾病知识指导：肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析
