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1、恶性室性心律失常的药物治疗,-胺碘酮的临床应用 中山大学附属第二医院 王景峰,抗心律失常药物分类及应用 胺碘酮的概述 胺碘酮的适应症 胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用 心肌梗死合并心律失常 心衰合并心律失常 威胁生命的室速,室颤 胺碘酮在心肺复苏中的应用 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 多形性室性心动过速 室颤/无脉搏的室性心动过速 胺碘酮的用法用量,I类药物： 以奎尼丁为代表，抑制快通道钠离子内流 Ia类： 延长动作电位时程,以奎尼丁为代表 Ib类： 缩短动作电位时程,以利多卡因和慢心律为代表 Ic类： 对动作电位影响极小或无影响,以心律平为代表 II类药物： 以心得安为代表，肾上腺受体阻
2、滞剂 III类药物：以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和 有效不应期 IV类药物：以异搏定为代表，阻滞钙离子通道,抗心律失常药物的分类,抗心律失常药物的应用,I类药物： Ia类：动作电位延长,心肌反应性降低; 广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤 Ib类：动作电位缩短,心肌反应性恢复; 主要用于室性心律失常 Ic类：强力Na-通道的阻滞作用; 适用于室性心律失常和室上性心律失常 II类药物: 抗交感神经作用; 主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速 III类药物：延长整个动作电位时程; 主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症的心律失常.广谱, 安全,高效的抗心律失常药 IV类药物：拮
3、抗Ca2-缓慢内流; 主要用于室上性心律失常,抗心律失常药物应用,1989-1991年,CAST试验后心律失常治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 消除由心律失常引起的症状 药物控制心律失常的有效性 安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性 远期预后影响,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用于治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷 剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现毒副作用 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC
4、类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后 室性心律失常作用值得怀疑-重新评价胺碘酮治疗心律失常 的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位,胺碘酮概述,抗心律失常作用 减慢窦性心率 延长心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用(1),胺碘酮概述,抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉血流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,胺碘酮概述,药理作用(2),胺碘酮概
5、述,RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波,心电图改变,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,药代动力学,胺碘酮概述,胺碘酮的适应症,在下列适应征中首选胺碘酮： 心肌梗死后心律失常 心力衰竭合并的心律失常 房颤、房扑的转律和窦律的维持 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者),胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用,心肌梗死合并心律失常 心衰合并心律失常 威胁生命的室速室颤,1.心肌梗死合并心律失常,研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响 研究设计：随机、双盲
6、、安慰剂对照的研究 研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机 分成二组： 胺碘酮组：743名 安慰剂组：743名 研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天,14天，然后400毫克/天,14周 胺碘酮维持量：200毫克/天 随访时间：2年,EMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 667-74,结 果,胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35,存 活 概 率,随机分组后时间(月),1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75,0 6 12 18 24,P=0.050,胺碘酮 安慰剂,低剂量胺碘酮显著降低心梗后 高危人群心律失常事件的发生率及 由之
7、所致的死亡率。,结 论,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,I类： 1.持续(超过30秒或引起血流动力学障碍)多形性室速应给予非同步电复律,第一次放电的单向波能量应为200J,若不成功,第二次应给200300J,若不成功,第三次应给360J.(证据等级:B) 2.持续单形性VT伴有心绞痛,肺水肿或低血压(血压低于90mmHg)应给予同步电复律,第一次放电的单向波能量应为100J.若不成功需增加放电能量.若血流动力学能耐受可以短暂麻醉.(证据等级:B) 3.持续性单形性VT不伴有心绞痛,肺水肿或低血压(血压低于90mmHg)应给予: a.胺碘酮:150mg推注10分钟(相当剂量5
8、mg/kg);若需要可每1015min后再用150mg.其它可选择的用药方案:360mg滴注6小时(1mg/min),其后的18小时续以540mg滴注(0.5mg/min).累计总量,包括在心脏骤停时的用量,24小时内不超过2.2g.(证据等级:B) b.同步电复律,第一次单向波能量应为50J(必须短暂麻醉).(证据等级:B),2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,a类 1.合理治疗顽固性多形性VT可采取以下措施: a.强化抗心肌缺血和降低交感兴奋性的治疗,包括应用-受体阻断剂
9、,主动脉内球囊反搏以及考虑紧急PCI/CABG术.(证据等级:B) b.积极调整电解质水平使血钾浓度大于4.0mEq/L及血镁浓度大于2.0mg/dl.(证据等级:C) c.若患者出现心动过缓(心率低于60次/min)或长QTc,应行较高频率临时起搏.(证据等级:C) b类 1.用静脉推注和滴注普鲁卡因胺,治疗不伴有心绞痛、肺水肿或低血压(血压低于90mmHg)的持续性单行性室速可能有效.(证据等级:C) 类 1.不建议为了抑制单个室性早搏(室早),室早二连跳,短阵加速性室性自主心律或非持续性室速而预防性使用抗心律失常药物(即利多卡因).(证据等级:B) 2.在使用溶栓药物时不推荐预防性使用抗
10、心律失常治疗(证据等级:B),STEMI 治疗指南 ACC/AHA 2004,Vf 亦可试用proca- inamid，iv/iv drip (IIb/C),利多卡因的评价,利多卡因在急性心梗中的应用 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗 利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之 静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但增加死亡率 Meta分析:利多卡因没有降低VF的趋势，且增加死
11、亡率,胺碘酮在心梗合并心律失常中的应用进展,潜在恶性室性心律失常(心梗后) BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响, 胺碘酮组显著降低总 死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT-心梗后伴频发室早患者,可降低需复苏的室颤或心律 失常死亡危险48.5%,但对总死亡率无影响 EMIAT-对心梗伴左室射血分数降低的存活者,降低心律失常 死亡危险 35，但对总死亡率无影响,研究目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效 研究设计：多中心、前瞻性的随机研究 研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射血分数0.35； 舒张末
12、期直径指数3.2cm/m2；心胸比率0.55) 研究方法：随机分成二组： 胺碘酮组260：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/d14 d， 维持量300mg/d 2年 对照组256：接受一般抗心衰治疗 随访时间：2年,GESICA 研究,THE LANCET Saturday 20 August 1994 Vol. 344 No.8921 Pages 493-498,2.心力衰竭合并心律失常,胺碘酮显著降低总的死亡危险28%,结果：总死亡率,0,90,180,270,360,450,540,630,720,随访时间（天）,存活率,胺碘酮,安慰剂,Log-rank test p=0.024,0
13、.40,0.45,0.50,0.55,0.60,0.65,0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,胺碘酮降低无室速人群死亡危险24.5% (图A) 胺碘酮降低室速人群死亡危险34% (图B),结果：亚组人群死亡,A,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,180,360,540,720,存活率,p=0.16,胺碘酮,安慰剂,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,180,360,540,720,B,p=0.05,胺碘酮,安慰剂,随机分组后天数,胺碘酮改善心功能至少一个级别 (P0.03) 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危
14、险31% (P0.01), III III ,结果：心功能、死亡和心衰住院的危险,NYHA 分级,治疗前,应用胺碘酮 后,GESICA研究首次证明胺碘酮早期、 持续地降低严重心衰病人的死亡率和住院率,尤其是对于伴有室速的心衰病人。,结 论,胺碘酮在心衰合并心律失常中的应用进展,GESICA-评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效： 降低总的死亡危险28% 降低猝死危险27% 降低无室速人群死亡危险24.5% 降低室速人群死亡危险34% 降低死亡和心衰住院的危险31% CHF-STAT防治心衰室性心律失常,胺碘酮优于其它药物,3.威胁生命的室速或室颤,口服可预防发作，降低死亡率 静脉注射可
15、终止发作。有报道终止率71，33在2小 时内有效 即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性 适用于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者,威胁生命的室速或室颤,研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤 存活者的疗效 研究对象：室颤复发的高危人群 研究方法：228例随机分成二组：胺碘酮组：113 常规治疗：115例 随访时间：6年 研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥,CASCADE研究,Am J Cardiol 1993; 72: 280-287,结 果,2年后心源性、复苏的室颤或晕厥的存活率胺碘酮82；常规治疗69,存 活 率,(年),100 75 50 25 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 胺碘酮 91 82 76 66 63 53 常规治疗 77 69 56 52 46 40,P0.007,胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115),胺碘酮在威胁生命室速，室颤中的应用进展,威胁生命VT/VF CASCAD胺碘酮对VF存活者降低心脏性死亡、VT/VF Scheinman等威胁生命VT患者应用剂量调整胺碘酮研究 Kowey等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT/VF 由于上述临床试验结果，FDA
