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1、日间手术的麻醉管理,四川大学华西医院麻醉科 朱涛,Page 2,日间手术的概念,国际日间手术协会(IAAS)最初的定义为：患者术后不需要在医院过夜。但需要严格的术后随访观察 日间手术（Day surgery, Ambulatory surgery）：患者有计划入院，入院当日手术，24小时内出院的一种手术模式。也有人称之为当日归宅手术。,日间手术的发展史,李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3,2006年,1974年,20世纪60年代,20世纪初,美国洛杉矶加利福尼亚成立第一个日间手术中心,苏格兰儿科医生James Nicoll首先报道,上海等地率先在国内推行日间手术模式,成
2、立独立日间手术中心进展委员会（FASC)后改为联邦日间手术协会（FASA）,3,1995年,1995年成立了国际日间手术协会（IAAS,日间手术发展的必然性,Page 4,提高质量 降低费用,英国国家医疗系统提出以下两个目标 日间手术是手术的默认方式 75%的手术应该采用日间手术方式完成,安 全、有 效 方 便、快 捷,日间手术管理的核心,麻醉危险性(麻醉药的治疗指数) 病人承受能力 手术复杂性,麻醉的风险,日间手术准入制度,麻醉危险性(麻醉药的治疗指数) 病人承受能力 手术复杂性,“只有小手术，没有小麻醉”,麻醉的风险,X,X,加速康复外科成功的关键在于 最大限度减少手术应激，快速康复,11
3、,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,避免鼻胃管(NGT)和外科引流管 避免肠道准备 微创手术 尽早拔除导尿管 腹腔镜手术 内窥镜手术 血管内镜手术 机器人手术,优化患者 最短期禁食 阻断传入神经 体液平衡 预防恶心呕吐(PONV) 维持体温 最大限度减少术后肠梗阻 使用镇痛药 多模式镇痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30,围术期的麻醉管理,安全 有效 方便 快捷,高危病人的筛选 合理的术前准备,术前,术中,术后,麻醉药物、方法的筛选,麻醉恢复的管理 术后并发症防治,疼痛
4、 眩晕 无力 管理能力,日间手术的术前评估,病人的选择 减低取消率以及可能的并发症 麻醉门诊 不适合的病人 病情不稳定的ASA 3-4 怀疑恶性高热病史 病态肥胖 药物依赖,14,病人收到手术或接受麻醉的诊疗单,病人去相应的地点进行相关的预约,病人的看护,交班,麻醉的实施,麻醉门诊,回家,麻醉门诊可能存在的问题,评估人员-实施人员 麻醉前的再核实 三方核查的内容 基础疾病控制的情况 上次评估到今天新发生的疾病 特殊情况的评估,ASA指南对禁食时间的要求放宽,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,麻醉前2小时口服富含碳水化合物的清饮料的
5、优势,减少术前的焦虑和不适 降低PONV 降低胰岛素抵抗 改善肌肉功能 改善患者体质 加快患者的术后恢复,Ljungqvist O et al.Best Prac Res Clin Anaesthesol 2009 23 401-9,麻醉的选择-全麻,丙泊酚、瑞芬太尼 地氟烷、七氟烷 声门上的通气设备 TCI 广义的局麻+全麻,超声引导的神经阻滞,哪些因素影响着患者术后康？,疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍 疲劳 限制活动 低血糖 引流/鼻胃管等,手术创伤,康复延迟,快速康复成功的关键（4A）,协调性、定向性以及其他相关指标 安全性 谁？ 医生（外科医师
6、、麻醉医师、心理医师） 护士 如何评价 麻醉医师核定的协议医嘱,WHO/HOW,26,麻醉恢复期的体位,1- Reverse Trendleberg 2- Supine 3- Fowler (also called “Beach Chair”),Steward苏醒评分,清醒程度 完全苏醒 2 对刺激有反应 1 对刺激无反应 0 呼吸道通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 2 不用支持可以维持呼吸道通畅 1 呼吸道需要予以支持 0 肢体活动度 肢体能作有意识的活动 2 肢体无意识活动 1 肢体无活动 0 评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.,Activity: able to move voluntar
7、ily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0 Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing 1 Apneic 0 Circulation BP 20 mm of preanesthetic level 2 BP 2050 mm of preanesthesia level 1 BP 50 mm of preanesthesia level 0 Consciousness Ful
8、ly awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0 O2 saturation Able to maintain O2 saturation92% on room air 2 Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation90% 1 O2 saturation90% even with O2 supplementation 0,Modified Aldrete Scoring System,Page 30,患者在日间手术病房手术后各种并发症发生情况,再入院率: 0.3%,38%的中小手术患者因疼痛再次
9、入院,80%的术后患者存在术后疼痛,50%的患者疼痛得到理想控制,中度、重度、极重度疼痛占88%,1050% 发展为慢性疼痛*,其中 210% 的患者为重度疼痛,门诊手术后非预约入院或再次入院患者中 疼痛主诉占38%,*与手术类型相关 Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The Nation
10、al Academies Press; Washington, DC: 2011.,术后疼痛,86%的病人经历中到重度的疼痛 50% 的病人术后24小时的主要并发症 治疗是困难的 不人道、出院延迟、入院 术后的恶心和呕吐 术后疼痛和手术种类 骨科 泌尿外科 长时间的麻醉和手术,日间手术病人术后镇痛,自助服务 简单有效、安全（副作用少）、容易管理 传统上：阿片类主角 相关的副作用 爆发痛,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,多模式镇痛的理论基础,局部麻醉，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚,日间手术术后镇痛团队合作,LC手术为例： 腔镜置入前手术部位的局部浸润麻醉 尽可
11、能的排除腹腔内的二氧化碳 术毕腹腔用生理盐水进行冲洗 术中的非甾体抗炎药,最大可以至400mg,FTS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,FTS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇： 越早越好！,超前镇痛,Group A. 麻醉诱导前30-45minIV4ml瑞昔布钠40mg, 胆囊切除后IV4ml生理盐水,Group B. 麻醉诱导前30-45minIV4ml生理
12、盐水，胆囊切除后IV4ml帕瑞昔布钠40mg;,Group C. 麻醉诱导前30-45minIV4ml生理盐水, 胆囊切除后IV4ml生理盐水,PACU滞留时间（min）,group A: 327min; group B: 3910 min; group C: 427 min. A组和C组间有差异, P0.05 .,出院时间(min）,group A: 14341min; group B: 18747 min; group C: 21654 min. 三组之间均有差异，P0.05.,术后的恶心呕吐,延迟出院的另一个主要的因素、费用、医疗质量 发病率有降低的趋势 35% 的病人出院才出现恶心呕吐
13、的现象 Carrol NV, Miederhoff PA, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;80:9039. 如何预防和治疗？,影响因素,患者因素 性别（女性） 年龄 肥胖 焦虑或胃瘫 吸烟（非吸烟） 病史 麻醉因素 吸入麻醉 阿片类镇痛药 笑气 硫喷妥钠、依托咪脂、氯胺酮 抗胆碱、丙泊酚、容量充足、给氧 手术因素 手术的长短 手术的类型,上述的所有方法都可以对术后恶心呕吐的预防产生一定的帮助。 应考虑常规预防性使用止吐药物,传统的改变,围术期的进食进饮 尿管、胃管 体位 止吐、止痛,如果我们不改变-,谢 谢,
