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1、心率与冠心病关系,流行病学研究,Framingham Heart Study ( FHS) 对5070名正常人群进行长达30 年的追踪随访,结果证实窦性心率增快与冠心病发病相关,其全因死亡、心血管死亡与冠心病死亡均随心率增快而递增;且心率对受检人群死亡率或猝死的影响独立于其他危险因素。但心率对男性死亡率的影响更强于女性。 美国国家健康营养调查流行病学随访研究(NHEFS) 对2574岁外表健康人群7594名进行平均919年的随访观察。结果显示,脉率84次/min者比脉率 84次/min者冠心病发病率与总死亡率均明显增高。,心肌梗死患者心率增快与死亡率的关系,心率增快是一项有力的预后预报因素 H
2、jalmarson分析1807例急性心肌梗死患者入院时与出院后1年内心率与死亡率的关系,结果显示,入院时心率5069次/min者,一年后总死亡率为15%; 90次/min者,一年后总死亡率为41%。同时发现,急性心肌梗死后心率持续性增高与死亡率增高密切相关。 5个研究荟萃分析发现,急性心肌梗死患者入院时心率 80次/min,可预示其住院与出院后随访期中死亡率增高。而且心率的预测价值即使在调整左室射血分数与Killip心功能分级后仍然有效,且对临床无心力衰竭表现或仅有轻度心功能不全的患者预测价值更大。,心肌梗死患者心率增快与死亡率的关系,心率增快是一项有力的预后预报因素 急性心肌梗死溶栓剂治疗的
3、大型临床试验如GUSTO与GISSI等亦证实了上述发现,且GISSI的主要研究者指出,与年龄、心律失常、左室功能不全相比,心率增快是一项更有力的预后预报因素。 Cop ie观察759例急性心肌梗死后存活者心率、心率变异(HRV)与左室射血分数三项变量并随访2年。结果发现心率增快比左室射血分数更能精确地预测全因与心血管死亡率。,心肌梗死患者心率增快与死亡率的关系,AMI发病后心率最有预测意义的时间 意大利学者Berton对500例急性心肌梗死患者分析发现,入院后第1天的心率可预测一年中的全因死亡率,且心率的预测价值从发病第1天起直到第7天呈进行性提高,入院后第7天心率 80次/min者的存活率明
4、显为高。这一研究还显示,心率的预测价值在男性患者中强于女性患者。,心肌梗死患者心率增快与死亡率的关系,心率增快预示急性心肌梗死后患者粥样硬化病变的进展。 Perski等对56例男性急性心肌梗死后存活者在入院当时与47年后分别做冠状动脉造影,并结合多个变量以评估其预测冠状动脉病变进展的能力。结果发现在7个指标LDL2C /HDL2C、纤维蛋白原、高血压、受体阻滞剂治疗、脂蛋白( a) ,吸烟与24小时平均最低心率中,仅平均最低心率可有力地预报冠状动脉病变进展( P = 0102) ,且预测能力强于LDL2C /HDL2C ( P = 0103) 。,心率增快可预测稳定性冠心病患者预后,Diag等
5、对24913例稳定性冠心病患者进行长达14.7年的随访分析心率增快与全因死亡率、心血管死亡率、再住院率的关系。结果显示,在校正年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、应用利尿剂或受体阻滞剂治疗等因素后,静息心率在7782次/min之间的患者总死亡危险显著增加。这种危险性增加在静息心率83次/min的患者中尤为明显,是心血管死亡的强预测因素。此外与静息心率62 次/min者相比,静息心率在77 82次/min和83次/min的患者因任何心血管事件第一次再住院的危险比( hazard ratio)分别为1.11和1.14。心率和总死亡率的相关性在所有亚组分析中(包括不同性别、年龄是否大于65岁、体重指数
6、是否大于27及是否患糖尿病)也同样存在。其结果有力地说明简易的心率测定可为慢性稳定性冠心病患者独立地提供重要预后信息,亦可为临床更全面地治疗患者提供依据。,心率增快对正常心肌与缺血心肌的影响,灌注正常的心肌 保持血管扩张能力,每分钟收缩次数 每搏舒张期缩短,缺血心肌 血管扩张调节能力,心率,氧耗量,收缩功能,血流,血流,冠状动脉扩张,狭窄严重度,氧耗量,窃血现象,心率增快与冠心病其他危险因素的关系,近年研究发现反映交感神经功能亢进的心率增快与冠心病其他危险因素之间有着内在联系,且相互作用加剧动脉粥样硬化病变发展 心率与其他危险因素 的相关性强度分别为: 3个箭头示P0.001, 2个箭头示P
7、0.01, 1个箭头示P 0.05.,心率增快与冠心病其他危险因素的关系,心动过速与脂质代谢异常: 实验与临床观察均发现心率增快可使体重指数、红细胞计数、甘油三酯、胆固醇增加,从而增加血液凝固性与胰岛素抵抗。,心率增快与冠心病其他危险因素的关系,心动过速与糖尿病: 长期心动过速可引起血糖升高,胰岛素分泌增多,最终导致糖尿病。胰岛素是致肥厚因子,可引起血管与心肌肥厚,从而导致心血管疾病发病率上升。 糖尿病患者由于自主神经病变,其静息心率比非糖尿病患者快10次/min左右。回顾分析显示,静息心率增快是糖尿病患者在急性心肌梗死期与急性心肌梗死后死亡率明显增高的原因。,心率增快与冠心病其他危险因素的关
8、系,心率增快与高血压: 大量流行病学长期随访发现,在不同年龄段正常人群中,心率偏快是发生高血压的强力预测因素;且高血压患者心率 85次/min的死亡率比 65次/min者要高1倍。,心率增快与冠心病其他危险因素的关系,心率增快与恶性心律失常: 静息时心率增快,可增加心脏耗氧量,使心脏应激性增强,传导性加速,且心率增快本身可引起小血管病变并促进心肌细胞凋亡,凋亡可导致心肌广泛纤维化,后者是恶性心律失常和猝死的主要原因之一。,减慢心率降低冠心病病死率的研究,Pafenbanger与其他学者的流行病学研究证实,规律性体育活动在减慢心率的同时可使所有年龄组与不同血压水平组的人群死亡率下降,且这一效果在
9、超重人群中尤为明显。,减慢心率降低冠心病病死率的研究,药物干预: 使用的药物大多为受体阻滞剂,且多数研究对象为急性心肌梗死后存活者。对29个临床试验Meta分析显示,心肌梗死后早期使用受体阻滞剂作为二级预防性治疗可使心肌梗死后存活者全因死亡率减少13% (P = 0.02) 。由于使用不同受体阻滞剂治疗,故心率减慢幅度亦不同( 10.5% 22.8% ) ,但显著降低死亡率的效果均出现在用药后心率降低14次/min的人群中。且降低再梗死率与死亡率的程度与心率减慢幅度相关,心率降低 8次/min的患者死亡率并无任何减少。对急性心肌梗死发病后12 h内进行药物干预的研究进一步显示: 心率减慢与梗死
10、面积大小密切相关; 心率至少应减慢15次/min方能使梗死面积减少25% 30%;心率减少 8次/min不能缩小梗死面积。,减慢心率降低冠心病病死率的研究,上述Meta分析另一重要发现是治疗的获益取决于治疗前的基础心率,用药前心率偏慢者效果较差。此外,有内源性拟交感活性的受体阻滞剂,心率减慢幅度较小,其预防梗死与降低死亡率的效果也小于无内源性拟交感活性的受体阻滞剂。 Kjekshus等曾指出,心肌梗死后患者使用有内源性拟交感活性的受体阻滞剂犹如对疲马加鞭有害无益。,减慢心率降低冠心病病死率的研究,心率增快与胺碘酮治疗: 胺碘酮兼有部分受体阻滞剂作用,可减慢心率与房室传导。Gesica等对516
11、例严重心力衰竭患者分别给予胺碘酮300 mg/d或安慰剂治疗并随访2年。结果发现基础心率 90次/min者胺碘酮治疗后死亡率为3814% ,而安慰剂组死亡率为6214% ,值得注意的发现是用药前心率 90次/min者并未从胺碘酮治疗中获益。研究提示心率增快的心力衰竭患者(病因大部分为冠心病)用胺碘酮治疗有益。,减慢心率降低冠心病病死率的研究,急性心肌梗死后治疗 Teo等以治疗后心率改变为观察指标,对急性心肌梗死后治疗研究结果进行Meta分析。该研究共纳入接受受体阻滞剂治疗患者53 000例,接受钙离子拮抗剂治疗患者20 000例。分析显示使用受体阻滞剂者均得到有益的阳性结果;而使用钙离子拮抗剂的效果却因选用的药物而异,即使用二氢吡啶类者有增加死亡率的趋势,而使用地尔硫或维拉帕米者则可轻度降低死亡率,但预防死亡的效果不如受体阻滞剂。显然,钙离子拮抗剂治疗心肌梗死后患者尚存在另一个缺点,即不能使用于有左心功能不全或有肺淤血的患者;相反,慢性左心功能不全却是使用受体阻滞剂的强适应证,且可降低再梗死率与死亡率。,谢谢,
