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1、河北医科大学成人高等教育本科学生毕业论文 论 文 题 目 李威 学习形式业余成绩评定教师学历层次专升本科专 业临床医学评定意见学 号201203106034姓 名李威工作单位廊坊武平医院通讯地址河南省汝南县韩庄乡联系电话15133681367 依那普利单用和依那普利与氯沙坦联用对慢性心衰患者疗效及安全性的比较-分隔线-李威（指导老师的名字，单位,联系方式，即邮箱。）【摘要】目的：比较氯沙坦(Losartan)和依那普利(Enalapril)联用应用与依那普利单用对慢性心衰(CHF)患者在心脏功能及安全性等方面的影响。方法：采用随机两阶段交叉试验研究设计。符合入选条件的CHF患者随机分配至两个组
2、，接受治疗方案的顺序不同的两阶段治疗，两治疗方案分别为氯沙坦和依那普利合用与依那普利加安慰剂治疗。每阶段各治疗12周，其间设2周的洗脱期。结果联合治疗与依那普利单用相比，6 分钟步行距离的增加、收缩压和舒张压的降低、LVEDV的缩小、LVEF的改善、心房利钠肽(ANP)血浆浓度的降低等均显著(P0.05)。而A血浆浓度的变化无统计学差异(P0.05)。两治疗方案间对血钾、肌酐的影响无统计学差异(P0.05)。结论：氯沙坦和依那普利联合治疗CHF患者可产生更有益的疗效，且是安全而耐受良好的。【关键词】依那普利 氯沙坦 心衰左室功能安全性 ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂已被证明，对CHF患者是有
3、益的治疗，血管紧张素（A)AT1受体拮抗剂也已初步显示出这方面的作用。两类药治疗CHF的机制是相关而又有所区别的，合用可望进一步降低CHF心脏前、后负荷并提高左室功能。本次实验旨在评价氯沙坦和ACE抑制剂(依那普利)联合治疗对比依那普利单独治疗，CHF患者在心脏负荷及相应功能方面的改善情况，并对安全性作进一步的探讨。对象和方法:一、研究对象本研究入选的对象均为临床诊断明确的左室功能不全(或以左室功能不全为主)的心衰患者。纳入及排除标准参考ELITE研究制定2。1.纳入标准：存在明显的心衰临床症状及诊断明确者；静息心率60130 bpm(仰卧位)；超声心动图(UCG)评价(在两周内所做)的LVE
4、F(左室射血分数)40%。2.排除标准：收缩压90 mmHg，或未控制的高血压(舒张压90 mmHg)；明显的梗阻性瓣膜病或有症状的室性心律失常；缩窄性心包炎或活动性心肌炎；研究期间经受心脏外科手术等情况或72 h内之血管成形术，2周内旁路消融术或2周内之植入式心内除颤起搏器；72 h内的急性心肌梗死或1个月内之不稳定性心绞痛(需住院)；3个月内的中风或一过性脑缺血发作；地戈辛中毒或未控制的糖尿病，任何原因之慢性咳嗽，肾动脉狭窄，任何原因之血管性水肿，任何原因之血尿；血管扩张剂禁忌之情况；预期对研究的顺应性差；血清Cr200mol/L, K3.5 mmol/L或5.5 mmol/L， Mg0.
5、7 mmol/L, Na135 mmol/L。符合上述条件的入选患者共有44人(男女=386)，年龄3875岁(59.7岁11.5岁)，随机分配至治疗方案的顺序不同的2个组，两组在年龄、性别、基础疾病构成及合并用药等方面(表1)都无显著差别(P0.05)。其中4例失访(2例因在研究期间行PTCA术，另2例因行换瓣术而失访)，4例在研究期间死亡(均为猝死)，研究结束时共有36例患者完成全程研究。二、研究方法本研究采用完全随机2阶段交叉试验研究设计，研究时程为20周。1.确定基线情况：病史记录，体格检查(血压、心率等)及NYHA心功能分级；UCG评价的血流动力学指标(LVEF和左室舒张末容积LVE
6、DV等)；运动能力：由6 min步行试验评价(具体做法参考Bittner等的方法1，但用于步行的走廊长度为50 m)；心房利钠肽(ANP)和A；生化指标：血清K、Cr,BUN、尿酸、血糖。在基线评价期间，强心剂、利尿剂等治疗可继续使用，但停用所有动脉扩张剂。如在入选时已经使用ACE抑制剂的患者，则先停用至少2周后再行基线指标评价。表1两组病人基本临床特征病人临床特征 先单用药组 先合用药组入选病例数 22(18） 22(18)年龄(岁) 58.011.6 62.812.7性别(男/女) 20/2(16/2) 18/4(16/2)基础疾病构成冠心病 10(6) 12(10)扩张性心肌病 12(1
7、2) 8(4)其他 0 2(0)NYHA心功能分级级 4 2 级 10(8) 8(6) 级 6(4) 10(8) 级 2 2注：所有括号内数字为研究结束时情况。2.纳入研究之患者共44例，经基线评定后，随机分配至2个组，第1组先按治疗方案1(即依那普利+安慰剂治疗)进行为期8周的治疗，停药后经过2周的洗脱期，再以治疗方案2(即依那普利+氯沙坦联合治疗)治疗8周，整个研究结束。第2组则采用先治疗方案2，再治疗方案1的顺序。洗脱期期间，予患者以安慰剂治疗。详见研究流程图(图1)。 图1研究流程图 注：E依那普利；P1即安慰剂1，模拟氯沙坦； L氯沙坦；P2即安慰剂2，模拟依那普利。依那普利+安慰剂
8、治疗的起始剂量为依那普利2.5 mg/d，目标治疗量为10 mgbid。氯沙坦+依那普利联合治疗的起始剂量为氯沙坦12.5 mg/d+依那普利2.5 mg/d，目标治疗量为氯沙坦25 mg/d+依那普利5 mgbid。剂量按照37 d的间隔进行加量，渐加至目标治疗量并维持到各阶段治疗结束，除非有严重或不能耐受的副作用。3.研究过程中，加量期间每12周进行一次体格和生化方面的检查，而在维持治疗量期间，则每月进行一次体格和生化方面的检查，每一治疗方案及洗脱期结束后，再全面测定各研究指标。三、统计学分析数据用均数标准差表示。方差齐性检验用Levene test。对正态分布且方差齐的计量资料用方差分析
9、，对方差不齐的计量资料和计数资料用秩和检验。对两治疗组间患者性别、基础疾病构成及合并用药情况用2检验。结果:一、基线指标评价两组患者间，各基线值的差异无显著性(P0.05)(表2)。 表2各指标值基线情况比较 单用药组 合用药组 P收缩压(mmHg) 130.319.3 126.728.1 0.510舒张压(mmHg) 77.913.3 73.612.6 0.4896 min步行试验(m) 465.7153.6 431.1142.5 0.627LVEF(%) 28.67.6 27.97.9 0.849LVEDV(mL) 225.362.9 204.640.6 0.418LVESV(mL) 15
10、4.555.9 141.941.0 0.592血钾(mmol/L) 4.130.35 4.090.57 0.856血肌酐(mol/L) 108.026.8 88.816.4 0.085血尿素氮(mmol/L) 6.211.86 7.522.57 0.232血尿酸(mmol/L) 368.157.4 385.0145.2 0.037血糖(mmol/L) 7.164.26 6.802.78 0.837ANP(pg/mL) 0.2730.110 0.3160.161 0.441A(pg/mL) 54.53518.143 77.84129.980 0.074二、治疗效应分析(表3)表3各指标值效应情况
11、(n=18)(各数值均以均数标准差的形式列出) 单独用药 联合用药 P*收缩压(mmHg) 治疗前 121.819.2 124.617.5 治疗后113.418.8 112.014.4 差值 8.44.0 12.65.7 0.038舒张压(mmHg) 治疗前69.512.8 70.710.9 治疗后63.410.6 61.610.3 差值 6.15.1 9.13.6 0.024LVEF(%) 治疗前 31.67.8 30.98.8 治疗后34.48.5 36.19.2 差值 2.81.6 5.23.1 0.032LVEDV(mL) 治疗前202.055.9 203.750.5 治疗后181.053.7 178.546.8 差值 21.05.1 25.27.9 0.0406 min步行距离(m) 治疗前473.9133.9 463.6143.3 治疗500.6130.8 508.2139.1 差值 26.728.3 44.627.7 0.034血钾(mmol/L) 治疗前4.170.46 4.160.48 治疗后4.280.46 4.320.46 差值 0.110.08 0.160.10 0.110血肌酐(mol/L) 治疗前100.624.1 98.627.4
