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1、功能失调性子宫出血治疗新进展,伊犁州友谊医院妇产科 关凤荣,定义,功能失调性子宫出血简称“功血”，指排除了生殖道和全身器质性病因后出现的异常子宫出血。 其病理基础可能是中枢下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节失常或卵巢局部调控机制异常,或子宫内膜或肌层局部调控功能异常所致。,临床上有些妇女的出血原因并不单一，有功血的同时也可能合并其它局部或全身的器质性病变。 所以“功血”诊断的关键在于除外非生殖道和生殖道器质性疾病引起的出血以及医源性子宫出血后方可诊断。,分类,有排卵型和无排卵型两大类 其中80%90%的病人为无排卵型;常见于青春期，绝经过渡期妇女，育龄期妇女也可因内外环境的某种刺激， 如劳累、
2、手术、终止妊娠后或疾病等引起短暂的无排卵，或因肥胖、多囊卵巢综合症、高催乳素血症等长期存在的因素引起持续无排卵。 无排卵功血病人除月经紊乱外，多可因反复出血或大出血而有贫血，有些病人的子宫内膜由于长期受雌激素刺激缺乏孕激素的拮抗作用而发生不同程度的增生，甚至发生子宫内膜癌。,有排卵型功血临床少见，目前临床治疗多指无排卵型功血的治疗 无排卵型功血的治疗包括 一般治疗 药物治疗 手术治疗,一般治疗,贫血者应补充铁剂，维生素c和蛋白质，严重者输血治疗。流血时间长给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，避免过度劳累。,药物治疗,（一）止血治疗 功血的一线治疗是药物治疗，常用的内分泌药物止血方法有3种
3、孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长法 内膜萎缩法 前者用于贫血较轻的病例，后二者用于贫血严重需立即止血者,孕激素子宫内膜脱落法,此法也即通常所说的“药物性刮宫”。很显然，无排卵“功血”的病理基础是缺乏孕激素，孕激素止血机制是雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素作用，停药后发生内膜全面规则脱落而后重新生长覆盖止血。 常用黄体酮20mg，肌肉注射，每天一次，连用3-5天。为预防撤退出血过多，在用黄体酮的同时，可合用丙酸睾酮25-50mg，肌肉注射，每天一次，最后3天使用。其它口服孕激素制剂：黄体酮片200mg/天，用6天。地屈孕酮片8-10mg/天，炔诺酮片5mg/天，均连用7
4、-10天，该方法适用于无明显贫血、血红蛋白60-70g/L的任何年龄的妇女。若出血时间10天，应进一步排除器质性病变。,雌激素内膜生长法,适用于青春期未婚少女及明显贫血血红蛋白60-70g/L时。 其目的是通过补充大剂量雌激素使增生的子宫内膜在原有厚度的基础上修复创面而止血，同时积极纠正贫血。 既往常用药物苯甲酸雌二醇2-4mg，肌肉注射，每6-8小时1次，近年来常使用口服制剂：结合雌激素2.5-5.0mg或戊酸雌二醇4-8mg,每6-8小时1次，至出血停止。要求72小时内出血停止。血止后2-3天开始将雌激素逐步减量,当减至每日雌二醇1-2mg的剂量或相当于此剂量(口服结合雌激素0.625mg
5、-1.25mg/天)时可以按此剂量维持,从血止日算起第21日停药.用药两周后(最后10日)加用孕激素黄体酮或甲羟孕酮使内膜脱落,结束这一止血周期.,内膜萎缩法,适用于育龄期或围绝经期病人,贫血严重血红蛋白60-70g/l,近期刮宫已排除恶性情况者,或血液病病人月经过多者.此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素,内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止.,内膜萎缩法,(1)合成的孕激素制剂炔诺酮,首剂量5mg,每8小时1次,2-3日血止后逐渐减量,直至维持量每日2.5-5.0mg.甲羟孕酮10-30mg/天,连用22天。 (2
6、)雌孕激素制剂:口服避孕药物.常用去氧孕烯-炔雌醇(妈富隆)2-3片/天,通常在用药后1-3天血止或明显减少.血止一周或3天后逐渐减量至每日1片,维持21天左右. 此法对重度吸烟和严重高血压者慎用.用合成孕激素制剂若有突破性出血可配伍小剂量雌激素,如结合雌激素0.625mg/天或戊酸雌二醇1mg/天。,一般止血治疗,功血出血期可铺以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。 （1）氨甲环酸：抗纤溶药物。出血多时可用1g，每日2-3次。 （2）注射用血凝酶：为一种凝血酸制剂，每支1单位，可肌注或静脉注射，每日1次，每次1-2支。 （3）酚磺乙胺：能增强血小板及毛细血管抗力0.25-0.5g肌注，每日1-2
7、次或静脉滴注，每日0.5-1g。 （4）维生素C3.0g/天，静脉滴注等。,（二）止血后治疗,无排卵型功血病人血止后应继续随诊，用药物控制月经周期和减少出血。,调整周期,人工周期：即雌、孕激素序贯疗法。 适用于青春期功血或生育年龄卵巢功能较低落，子宫偏小者，是通过模拟自然月经周期卵巢的内分泌变化，将雌孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 常用方案为在出血第5天起，每晚口服戊酸雌二醇1mg-2mg或结合雌激素0.625-1.25mg，偏远地区可口服已烯雌酚1mg，连服21日，至服药第11天，每天加用黄体酮10mg或甲羟孕酮8-10mg，连用10日，连续3个周期为一疗程。,雌孕
8、激素联合应用,适用于无生育要求的育龄妇女和围绝经期妇女。该疗法为雌，孕激素合并应用，雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素可限制雌激素引起的内膜增生程度。 通常使用结合雌激素0.625mg,或戊酸雌二醇1mg，或已烯雌酚0.5mg加甲羟孕酮4mg，于出血第5天两药并用，每晚1次，连服22天，撤药后出血量较少，希望避孕者或有高雄激素表现者（如痤疮、油性皮肤、多毛等）口服避孕药是最好的选择，可一举两得，甚至一举三得，即调经的同时，也能达到避孕或治疗高雄激素目的。 常用药物：去氧孕烯-炔雌醇（妈富隆），环丙孕酮-炔雌醇（达英-35）。,孕激素周期性治疗（后半期疗法）,对青春期、未婚或无生育要求的妇女及围绝
9、经期妇女可周期性应用孕激素。使内膜按期规则脱落而达到控制周期的目的。 每次月经的第15天开始用甲羟孕酮片8-10mg/日，共用10-12天，或黄体酮20mg、肌肉注射、每日1次连用10日为一周期。 只要月经周期没有恢复正常此法可一直应用，无明确的不良反应和禁忌症，还可减少因长期缺乏孕激素导致的子宫内膜增生或子宫内膜癌的风险。,诱导排卵,功血患者经调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。 青春期一般不提倡使用促排卵药物，对有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵。 最常用氯米酚，首次剂量为每天50mg，从月经周期第5天起，连服5天。同时记录基
10、础体温或阴道超声以监测排卵情况，可根据内膜情况合用天然雌激素以对抗氯米酚的抗雌激素作用。,减少出血,对出血量多的患者在仔细排除了器质性病因或血液系统疾病后，可使用以下药物减少出血。 加大孕激素剂量和延长孕激素用药时间。如甲羟孕酮10-20mg/1天，每月可用20-22天。 口服避孕药。去氧孕烯一炔雌醇，可每日4片，通常在用药后1-3天血止或明显减少，血止了3天后逐渐减量至每日1片，维持21天左右。,左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）是缓慢释放孕激素的宫内节育器。已经广泛应用于女性避孕，可局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩从而减少出血或出现闭经，达到避孕和减少出血双重目的。适用于月经过多，暂无生育
11、要求的患者。同时讲明上曼月乐后月经量减少甚至闭经，但短期内可能出现不规则阴道流血。中途可随时取出，取出后生育能力会尽快恢复，对子代尚未观察到不良反应。,（三）子宫内膜增生症的治疗,无排卵型功血常见的病理变化是子宫内膜增生，持续增生可导致内膜增生过长，病理变化包括简单型增生过长、复杂性增生过长，不典型增生过长（已不属于功血的范畴）。子宫内膜增生过长曾经被看为“癌前病变”，这直接导致了广泛的过度治疗，近现代分子生物学研究证明子宫内膜癌的发生除持续的雌激素外，还需要其它的致癌因素才会恶变。,全身药物治疗,孕激素是疗效确实的经典药物 单纯性增生的治疗，可选择的药物如下： 甲羟孕酮 每日8-10mg,分
12、2次口服 地屈孕酮 每日20mg，分2次口服 炔诺酮 每日5mg， 分2次口服 均用于月经周期第11-25天。对于反复发生的病例，也可采用全周期疗法，或连续治疗2个疗程。,复杂性增生的治疗 一般全周期用药，或持续性用药，3个月为1疗程，必要时可连续用2个疗程。常用药物如下： 甲羟孕酮 每日20-30mg，分3次口服 炔诺酮 每日5-10mg，分2两次口服 地屈孕酮 每日30mg，分3次口服 均用于月经周期第5-25天。如果绝经后妇女出现复杂性增生过长不能大意，因为绝经后女性雌激素水平应该较低，通常子宫内膜处于萎缩状态，出现过度增生的时候，必须要警惕系癌周内膜表现的可能性。,促性腺激素释放激素类
13、似物 （GnRH-a）,抑制卵巢功能，使子宫内膜萎缩，从而减少出血甚至发生闭经。价格昂贵，一般不作为一线药物治疗。,米非司酮,近年来有报道米非司酮治疗子宫内膜增生症获得一定的疗效。常用剂量：5-12.5mg/天口服,于撤退性出血第5天或诊刮后第5天开始连续服用3个月，用药期间阴道流血完全停止，且无孕激素使用过程中易出现的突破性出血现象。,口服避孕药品,以孕激素为主的第三代短效口服避孕药，可促进子宫内膜萎缩，少量雌激素将增加子宫内膜的孕激素受体，增强孕激素的作用，可选用去氧孕烯一炔雌醇（妈富隆），环丙孕酮一炔雌醇（达英35）。口服避孕药一般只用于治疗子宫内膜单纯性增生过长。,局部药物治疗 左炔诺
14、孕酮宫内缓释系统（ING-IUS）又称曼月乐，一种含药宫内节育器。曼月乐纵臂长19mm，内含52mg左炔诺孕酮，置入宫腔后，以每天20ug的释放量向宫腔内恒定释放左炔诺孕酮，对子宫内膜的抑制率为100%，使用年限为5年，近年来已经越来越广泛地应用于治疗子宫内膜增生过长，能在短期内迅速有效地减少月经量，达到治疗月经过多，抑制子宫内膜增生过长的目的，是治疗子宫内膜增生过长长效简便的新方法，并且其短期应用安全性和耐受性均较好。曼月乐的不足之处是上环6个月内阴道不规则点滴流血。,手术治疗,诊断性刮宫术 子宫内膜切除术 子宫切除术,诊断性刮宫术,对于病程较长的已婚育龄期及大出血或围绝经期患者应常规应用此
15、法。,子宫内膜切除术,近年来，随着微创手术的开展，人们越来越多地接受子宫腔镜下子宫内膜切除术，适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功血。 优点：手术时间短、创伤小，术后恢复迅速，不切除子宫，不影响卵巢血供和性生活等符合患者生理和心理要求的特点，兼是药物治疗和子宫切除术的优点，已成为子宫内膜良性病变（包括子宫内膜单纯性和复杂性增生）的常用方法。,子宫切除术,对于无生育要求的育龄妇女及围绝经妇女经以上治疗效果均不佳，征求患者及家属的同意，可考虑行子宫切除术。,尽可能用最小的有效剂量达到治疗目的，以减轻副作用。方案力求简便，不良反应轻。治疗期间需要密切注意子宫内膜的病理演变，当药物保守治疗不佳，可考虑手术治疗。,谢谢！,
