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1、AGI分级的临床意义及早期肠内营养,2019/11/13,1,内容,急性胃肠损伤概念（AGI） AGI分级及处理原则 AGI分级诊断的临床价值 AGI 与早期肠内营养实施策略,2,胃肠功能 (gastrointestinal function),正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。 灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是保障功能完整的先决条件,3,急性胃肠损伤（AGI）：概念,胃肠功能障碍或衰竭 （Gastrointestinal dysfunction or failure) ： 指用于描述病人的各种胃肠道症状(e.g. dia
2、rrhoea, vomiting)及诊断(e.g. gastroenteritis) 急性胃肠损伤（Acute Gastrointestinal injury，AGI）： 急性疾病引起的危重患者(ICU)胃肠功能障碍,4,AGI分类,原发性急性胃肠损伤（Primary AGI）： 由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击） 常见于胃肠道系统损伤初期（第1天） 腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术或创伤等 继发性AGI：机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）; 无胃肠道系统直接损伤; 肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等,5,AGI严重程度分级,AGI
3、grade I ： 存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 AGI grade II： 胃肠功能障碍，需要干预重建胃肠功能 AGI grade III： 胃肠功能衰竭，干预难以恢复胃肠功能 AGI grade IV： 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，威胁生命,6,胃肠功能部分受损，胃肠道症状常发生于机体在经历一次打击后，具有暂时性、自限性特点 譬如：腹部术后第1天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱；休克早期肠蠕动减少 处理： 常伴随一般情况的好转而消失, 无需特殊处理 损伤后2448 h内尽早给予肠内喂养(1B) 尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片肽) (1C),AGI grade I (ri
4、sk of developing GI dysfunction or failure),7,急性发生的胃肠道症状,未影响患者一般状况；但消化吸收功能受损, 需要外界干预才能满足机体对营养物和水分的需求 通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 譬如：胃轻瘫伴高度胃残留或反流；下消化道麻痹；腹泻；IAH 级（IAP 1215 mmHg）；肉眼可见胃内容物或粪便内有血；喂养不耐受,AGI grade II (gastrointestinal dysfunction）,8,治疗IAH（1D） 恢复胃肠动力，譬如用促胃肠动力药物（1C） 开始或维持肠内喂养，
5、即使存在高度胃残留或反流、喂养不耐受，也应考虑尝试给予少量肠内喂养（2D) 对于胃轻瘫患者，如果促动力药无效，应考虑给予幽门后喂养 （2D）,AGI grade II处理：,9,胃肠功能丧失，即使外界干预，胃肠功能也未能恢复，整体状况没有改善 表现为持续性肠内喂养不耐受，治疗后（红霉素、幽门下管喂养）仍无法改善，可能导致MODS的持续或加重 譬如：高度胃残留；持续性胃肠麻痹；出现肠管扩张或进一步加重；IAH进展为级（IAP 1520 mmHg ）、APP60 mmHg,AGI grade III (gastrointestinal failure）,10,IAH的监测及目标性治疗 （1D） 排
6、除可能存在的腹部其他问题，如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血 尽可能停用促进胃肠麻痹的药物（1C） 避免早期（入ICU 7d内）应用肠外喂养来补充不足的EN（增加院感发生率） （2B） 需常规尝试给予小剂量EN （2D）,AGI grade III处理：,11,患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍；MODS和休克进行性恶化，直接威胁生命 譬如：肠管缺血坏死；导致失血性休克的胃肠道出血；需要积极减压的ACS；急性结肠假性梗阻症（Ogilvies syndrome） 处理： 保守治疗无效 需要开腹减压或其他急诊干预（如结肠镜减压）以挽救生命（1D）,AGI grade IV (gastrointesti
7、nal failure with severe impact on distant organ function),12,AGI分级标准制定背景,胃肠道功能障碍发生率高 胃肠功能障碍发生和临床预后密切相关 临床上对胃肠功能障碍的定义不明确、评估方法少,13,法国的一个 多中心研究,ICU病人肠功能障碍的流行病学调查,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 199
8、9; 27:1447-1453,14,对胃肠功能障碍的认识,传统上，肠功能的概念局限于“消化和营养吸收” 1956 Irving：功能性肠道减少，不能满足食物消化吸收 1981 Fleming：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量 1991 ACCP和SCCM：讨论了有关感染与MODS及MOF等有关问题，但对肠功能障碍（gut dysfunction）概念及防治缺乏明确叙述。,15,1980s以前：机体应激时，肠道处于 “休眠状态” 1980s以后：机体应激时，肠道是“中心器官、靶器官”；肠道是免疫器官，含全身60的淋巴细胞,肠道功能的重新认识,16,肠道功能与临床 预后密切相关,
9、17,小肠 血流动力学不稳定时的第一个受损器官？ 液体复苏后，最后一个恢复的器官 粘膜受损，各种屏障功能减弱 肠内营养难以启动 结肠 内稳态失衡 菌群紊乱 粘膜细胞损伤 细菌内毒素移位,胃肠道功能障碍成为MODS启动器官,18,重要性:推进了AGI概念的提出,概念： acute gastrointestinal dysfunction，AGID 是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变 以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点 不是独立的疾病，而是MODS的一部分 包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、急性无结石性胆囊炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻、神经麻痹引起
10、的肠蠕动缓慢或消失等,19,AGI分级标准是临床需求,长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识,只是对AGID概念的提出可能还不够，需要有诊断标准和分级标准来进一步强化指导治疗; 同时加强医务人员对胃肠功能的重视:早期发现、动态观察、疗效评价,20,Goris器官功能障碍/衰竭诊断标准,Arch Surg，1985，120；11091115,无重症特色，过于单一,21,Deifch 器官功能障碍/衰竭的诊断标准,Ann Surg,1992,216:117-134.,有了分级概念，但肠道功能评价过于简单,22,JC Marshall 多器官功能障碍评分(1995),23,SOFA,肠功能
11、复杂，难以评分，未涵盖,24,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(中国),中国危重病急救医学, 1995, 7: 346-347.,无治疗评价和全身器官 功能评价，缺乏整体性,25,第一军医大学报;2002;22(9),26,胃肠功能障碍评分(Reintam评分系统),Annika Reintam. Critical Care 2008, 12:R90.,27,Annika Reintam. Critical Care 2008, 12:R90.,胃肠功能障碍与不良预后相关; 胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部分; 食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者胃肠功能; GIF评分对胃肠功能
12、评价是有意义的; GIF评分可以预测ICU患者死亡率;,28,有待进一步完善,上述评分过于简单，有必要进一步细分 有必要确立GID定义和程度分级 越来越多证据显示早期有计划目标的治疗能够显著改善重症患者的器官功能和预后 明确做为MODS和SOFA的一部分的GID定义, 有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略,需要AGI分级逐渐完善,29,Acute gastrointestinal injury （AGI）and its different grades,在这样的背景下推出了ESICM共识,30,共识内容,胃肠功能 (gastrointestinal function) 急性胃肠损伤 喂养
13、不耐受综合征 腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 胃肠道症状 喂养方案 AGI患者治疗指南,31,制定背景： 重症患者胃肠道功能障碍发生率高 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关 胃肠道功能障碍的评估方法不足 胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确,AGI概念及分级产生的临床必要性,对于重症患者“急性胃肠损伤”概念应运而生,目的: 制定AGI定义并进行分级，使之适用于临床和研究,32,AGI分级对临床治疗的意义,AGI带给临床重大的治疗指导意义。 评价预后 指导治疗决策的制定（如肠内营养的时机） 评价治疗效果,33,使用AGI分级指导临床治疗组与不使用AGI分级组进行比较，两组的28天死亡率是存在差异的，而且
14、AGI级别越高，其死亡率越高。表明AGI分级对于判断患者预后是有意义的。,chin med j (Engl)2014 may;127(10)1833-6,34,AGI指导制定治疗决策,腹 胀,腹 泻,胃潴留，返流,35,AGI分级可以指导肠内营养治疗患者治疗,EF, enteral feeding， 肠内喂养。 EN, enteral nutrition，肠内营养。 PN, parenteral nutrition, 肠外营养。,36,AGI级别越高，营养不 良发生率越高,37,AGI分级可以初步评估危重病患者的胃肠道功能,且与其早期EN支持之间具有较好的相关性;以此为基础对制定胃肠道早期目标
15、导向干预性治疗方案,可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用.,38,AGI分级可以指导TBI患者的营养治疗,39,AGI分级突破传统早期肠内营养适应症,传统认为不能使用肠内营养的情况 使用血管活性药物 胃肠手术后无肛门排气 无肠鸣音、肠梗阻患者 腹腔开放患者 大量胃残留量 胰腺炎,NOT TRUE TTRUE,Crit Care Med. 1995 Jun;23(6):1055-60.,40,Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268,回顾性分析,使用升压药超过两天,Percent survival,气管插管后天数,应用AGI分级或许可以指导临床提早
16、在应用血管活性药的患者使用肠内营养，改善预后,使用一种或多种升压药的患者，早期EN都能显著提高生存率,41,上消化道大手术后早期肠内营养的RCT 研究,Barlow R, et al. ClinNutr,2011;30:560-566.,42,上消化道大手术后早期肠内营养的RCT 研究,Barlow R, et al. ClinNutr,2011;30:560-566.,AGI的分级可以指导上消化道大手术后早期肠内营养的时机选择：更早，更充分,43,无学术不争议,AGI的临床意义,YES or NO,质疑？,44,AGI分级临床意义的质疑诊断价值,AGI级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。 AGI级： 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。 AGI 级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状
