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1、电梯施工自检报告版含.号修改 作者： 日期：2 受控文件号： 曳引驱动电梯施 工 自 检 报 告报告编号： 使用单位： 注册代码： 自检日期： XXXXXXXXXXXXXXXXX公司共23页 第23页说 明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的施工单位的自检。2、检验依据：电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯(TSG T7001-2009,含第1号修改单和第2号修改单）电梯制造与安装安全规范（GB7588-2003含第1号修改单） 电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“”、“”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测
2、试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯的规定。6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。电梯施工质量证明书
3、使用单位名称： 使用登记证编号： 制造单位名称： 制造日期： 施工单位名称： 施工单位许可证编号： 维护保养单位名称： 维保电话： 施工类别： 安装 改造 重大修理 施工合同编号： 设备名称： 曳引驱动乘客电梯 曳引驱动载货电梯机房设置： 有机房 无机房型 号： 产品编号： 安装地点： 单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期： 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的规定和电梯设计文件的要求，自检结论合格。检验（签章）：审核（签章）：
4、施工单位（盖章）年 月 日改造、重大维修清单（适用于改造与重大维修）序号项目备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12改造、重大维修涉及的检验项目注：改造、重大维修涉及的检验项目栏填写所涉及的检验项目编号。技术资料审查项目资 料 内 容见 证 材 料审 查 结 果1制造资料A(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数制造许可证(2)电梯整机型式试验证书,其参数范围和配置表适用于受检电梯整机型式试验证书(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)
5、、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期产品质量证明文件(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型式试验证书限速器型式试验证书安全钳型式试验证书缓冲器型式试验证书安全电路型式试验证书可编程
6、电子安全相关系统型式试验证书上行超速保护型式试验证书轿厢上行超速保护装置型式试验证书驱动主机型式试验证书控制柜型式试验证书层门型式试验证书玻璃轿门型式试验证书限速器调试证书渐进式安全钳调试证书(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图电气安全装置电路图(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书2安装资料A2安装资料A(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖受检电梯的相应参数安装许可证 安装告知书(2)施工方案，审批手续齐全施工方案(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证特种设备作业人员证(4)用于安
7、装该电梯的机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求机房或机器设备间布置图井道布置图 土建工程勘测图(5)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录自检报告(6)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件(7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品编号、主要技术参数
8、等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期安装质量证明文件3改造、重大修理资料A(1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖受检电梯的相应参数改造或修理许可证改造或修理告知书(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全改造或者重大修理清单改造或者重大修理施工方案(3) 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)产品质量证明文件型式试验证书调试证书(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料(属于改造时)：加装方案(含电气原理图和接线图)；产品
9、质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明电气原理图接线图产品质量证明文件安装使用维护说明书(5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证特种设备作业人员证(6)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全改造或者重大修理过程记录自检报告(7)改造或者重大修理质量证明文件，包括电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专
10、用章以及竣工日期改造或者重大修理质量证明文件4使用资料B(1)使用登记资料，内容与实物相符使用登记资料(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料(1.2的(3)项和1.3的(5)项除外)，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容) 。改造、重大修理过程监督检验查验此项目，新安装电梯的监督检验查验使用单位提供相关项
11、目所需记录表格的制定情况（使用单位未确定时由安装单位提供内容范本）见1、2、3项所述文件资料监督检验报告定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等运行管理规章制度或范本(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同(5)电梯司机（医院病床电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号电梯司机证号：自 检 项 目 与 结 果序号自 检 项 目、内 容 与 要 求自 检 结 果12机房（机器设备间）及相关设备2机房（机器设备间）及相关设备2机房（机器设备间）及相关设备2机房（机器设备间）及相关设
