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1、严重心衰等心脏重症的容量管理,山东大学第二医院 重症医学科 马承恩,容量管理 诊断 + 处理,主要内容,一、容量（前负荷）与心衰的关系 二、如何判断容量（前负荷） 1.临床（病史、症状和体征） 2.CVP等压力监测 3.BNP、NT-proBNP 4.无创监测 5.微创(PICCO)监测 三、心衰的处理,一、容量与心衰 Frank Starling Curve,容量最佳-心输出最大; 容量过多-心输出降低。,一、容量与心衰 各种原因的心衰都存在Fluid overload,前、后负荷增加 心肌收缩力降低 心肌顺应性下降 CO降低 液体潴留Fluid overload,一、容量与心衰 心衰与Fl
2、uid overload,Patients who are admitted to the hospital with either new-onset or decompensated HF are usually volume overloaded. -Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur J Heart Fail. 1999;,一、容量与心衰 心衰主要的病理生理机制-Fluid overload,Fluid overload is a key pathophysiologic mecha
3、nism acute decompensation episodes of HF the progression of the syndrome. the most important factor high readmission rates renal function worsening.,一、容量与心衰 减轻前负荷是治疗心衰的重要措施,Dehydration is a key issue in the therapeutic approach to the patient with heart failure. Diuretics is “gold standard” therapy
4、to congestive heart failure.,二、如何正确判断容量（前负荷）？,后负荷、心肌收缩力与舒张功能 -通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。 但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！,1. Is the History and Physical examination important ? Value of Clinician Assessment of Hemodynamics in Advanced Heart Failure: The ESCAPE Trial ESCAPE: the Evaluation Study of Congestive Hear
5、t Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness, conducted in the United States and Canada at 26 sites -Circ Heart Fail. 2008; 1: 170177.,The ESCAPE Trial,研究对象：NYHA 4级的HF患者433人。 第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学 第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215人） 根据两种方法评估的血流动力学结果 指导治疗，观察6个月后的生存率。 结 果：两组患者预后没有差别。,以前，监测容量的主要指标是
6、BP、CVP和PCWP， 但是 “压力 容量”， 压力监测易受到胸腔内压的影响, 胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。 大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。,2.压力指标判断容量,3. BNP、NT-proBNP 心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。 临床意义 心脏负荷过重的血浆标志物。 发现早期心衰；排除心衰。 判断治疗效果及判断预后。 BNP水平越高，病情越重，预后越差。 对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC” 。 (the level of BNP has been proposed as a “surrogate” of congestion),Relations
7、hip of BNP levels and PCWP in patients with volume-overloaded CHF.,-J Card Fail . 2001 Mar;7(1):21-9.,20例失代偿心衰（NYHA分级 III-IV）患者中， 对个体化治疗有反应的15例患者的监测结果。,心肌病患者右室容量增加引起BNP升高,研究对象和方法： 41例(LVEF40%)的心肌病患者，19例健康对照者， 心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积 同时检测血浆BNP 结果：BNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关 结论：RV fluid overload contributes ind
8、ependently to plasma elevation of BNP - Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):39-45.,BNP levels correlate closely with the NYHA classification of heart failure,-N Engl J Med. 2002:347(3);161167,BNP诊断价值 -diastolic VS systolic dysfunction,-Am Coll Cardiol. 2003;410(11):20102017,BNP鉴别诊断-肺部疾病,一个呼吸困难的病人， 血浆B
9、NP正常，则基本能排除心衰（特异性95%）。,BNP鉴别诊断-肺水肿,一个肺水肿的病人， 血浆BNP正常，则基本能排除心源性肺水肿。,Why elevated BNP levels do not fall with treatment in some patients with HF.,“Wet” BNP：a volume/pressure-induced “wet” BNP -reflecting hydration status “Dry” BNP: euvolemic（正常血容量） “dry” BNP -reflecting myocardial status,Why elevated
10、BNP levels do not fall with treatment in some patients with HF.,Firstly: due to “dry” BNP despite aggressive and prolonged diuretics or vasodilators therapy, some patients never reach target levels of BNP (250 pg/ml). at the expense of a trend of more complications (WRF and AKI), death, and rehospit
11、alization. NYHA 时，易出现这种情况。,Why elevated BNP levels do not fall with treatment in some patients with HF.,Secondly: patient with left and right HF and significant ascites and/or edema This is possibly because mobilization of third space fluid to circulation. Continuing diuresis and/or vasodilatation s
12、hould eventually lower BNP levels.,4. Noinvasive moniter,USCOM（超声心排量监测） NICOM（CO2重吸收法心功能检测仪） 超声心动图 生物电阻抗矢量分析 能够检测心排量、血管阻力、容量等。 综合分析检测结果，对容量判断具有指导意义,PICCO-脉波指示剂连续心排血量监测 （pulse indicator continuous cardiac output） （Pulse index continuous cardiac output）,5.Micro-invasive moniter -PICCO、Vigileo 、TEE、,胸腔
13、内相关液体容积的组成,PBV,EVLW,EVLW：包括肺细胞内液，间质液以及肺泡内液 (不受胸腔积液的影响),PICCO能同时获得两部分血流动力学参数,心输出量 胸腔内总容量-ITTV 全心舒张末期容积- GEDV 血管外肺水- EVLW 肺血管通透性指数- PVPI 心功能指数 全心射血分数,连续心输出量 动脉压 心率 每搏量 每搏量变异 -SVV 脉压变异-PVV 系统血管阻力,ITTV、GEDV-心脏前负荷的指标,左室容量 - GEDV + PTV ARDS - PTV 右室容量 -GEDV,ITTV,PBV,EVLW（PTV）+ GEDV均增加 左心容量增加。 只有EVLW（PTV）增
14、加 ARDS （参考肺血管通透性指数- PVPI，诊断会更明确）,EVLW -左心前负荷的重要指标,EVLW,PBV,LAEDV,LVEDV,Preload,左心前负荷过度， CO降低， 血管外肺水增加。,血管外肺水（EVLW）,7,CO,EVLW,3,5,3,Preload,减轻左心前负荷， CO改善， 血管外肺水减少。,血管外肺水（EVLW）,7,CO,EVLW,3,5,3,EVLW少量（10-15%）增加，PICCO能及时发现。 肺水肿早期，胸片可以无异常改变， 只有在肺水100-300%增长时胸片才能甄别。 因此，EVLW评估肺水肿远较胸片敏感.,血管外肺水（EVLW）,综合分析判断容
15、量,临床表现（呼吸困难、血压、尿量、胸片） CVP 超声心动图 BNP、乳酸 PICCO检测 一定能获得准确的容量判断,三、心衰的治疗,New heart failure guidelines - ACC/AHA, In June 2013 Pharmacotherapy: Diuretics, vasodilators, inotropic agents, anticoagulants, beta blockers, and digoxin. The use of aldosterone antagonists in HF is strongly recommended. noninvasive positive pressure ventilation Natriuretic peptides (奈西立肽，人工合成的BNP),奈西立肽 (人工合成的BNP)的作用机制,抑制内皮素，直接扩张血管。 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统-扩血管。 减少肾小球近曲小管对钠的重吸收-利尿。,奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响,-N Engl J
