肺偶发结节处理指南

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1、 Fleischner 学会 CT偶发 肺结节处理指南解读 意义 u肺结节临床常见，应谨慎处理 u影像科医师应在肺结节诊治中起到重要作 用；根据结节影像特点选择合理的治疗及 随访方案 适用人群 u适用于35岁以上成年人CT偶然发现的肺结 节 u不适用于年龄35岁的年轻人；免疫功能 不全或有原发恶性肿瘤患者 结节的病理基础 1.肉芽肿； 2.肿瘤； 3.血管炎及周围炎； 4渗出、出血、水肿 指南历史回顾 2005年发布了有关实质结节的处理指南 2013年增加了亚实性结节处理指南 2017肺偶发结节处理意见 信息更新，指南不断完善 修改后的指南包括了多处重要的修正，提 高了对结节大小常规随访的最小

2、临界值， 推荐的随访间期以时段取代具体时间 2005年指南分析 2013年指南 2017年 u随访肺结节的胸部CT建议使用低剂量扫描 u薄层图像分析（1.5mm，1.0mm为典型层厚） u常规进行轴位+冠状位+矢状位重建和归档 u结节测量采用平均直径（最大直径及最小直径的 均值），测量涵盖轴、矢、冠状位，精确度mm 5mm层厚CT显示左肺上叶数个小实性结节 0.625mm层厚纵隔窗示左肺多发钙化灶 薄层更清晰显示亚实性结节的实性成分 u密度测量推荐薄层非锐化图像（软组织窗），小ROI(感兴 趣区），判断结节内钙化或脂肪 u即使定期校正，也难以避免不同CT设备、滤过函数及患 者体位（呼吸、屏气状

3、态）引起测量结果的细微变化 u测量图像避免采用边缘增强的滤过函数（肺算法或骨算法 ） u锐化后图像会出现密度增高假象；而线束硬化伪影带来图 像密度值测量的误差 良性结节 边界光滑的实性结节、内含有脂肪和钙化，符合错构瘤CT表现； 通常不建议继续随访 线状疤痕或淋巴组织 实性结节 u单发实性非钙化结节 低风险人群6mm 无需常规随访 目前临床低风险因素下，小结节与肺癌可能性之 间缺乏直接证据 在高危人群中，6mm实性结节平均肺癌风险小 于1% 临床低危人群其患肺癌风险更低，低于1% u单发实性非钙化结节高风险人群6mm 部分需随访 形态可疑恶性、位于上叶、或两项均符合者（肺癌风险率 增加至1%-

4、5% ），在12个月CT随访 不推荐更早期的随访（这样的小结节即使为恶性，在12个 月内罕有进展；而短期随访检查无明显变化会误认为良性 ） 有些情况下可缩短随访时间，如首次扫描时技术未达标或 部分患者，需短期随访消除心理顾虑 u单发实性非钙化结节低风险人群，68mm 根据结节大小、形态和患者意愿，在6-12个月随 访 多数情况一次随访即可终止 如形态可疑恶性或不能断定其是否稳定，则需要 在18-24个月行第2次随访 此组结节恶性风险十分低，并非所有结节需要遵 循传统2年随访 u单发实性非钙化结节高风险人群，68mm 首次6-12个月间随访，在18-24个月时再次随访 该推荐意见基于众多肺癌筛查

5、研究（PanCan， BCCA及NELSON等），此类结节恶性平均风险 约为0.5%-2.0% 准确随访间隔应该根据个体风险因素和患者意愿 进行调整 对于难确定是否稳定的结节，需进一步随访，但2 次随访检查对大多数结节已足够 单发实性非钙化结节8mm 3个月随访，同时结合PET-CT和或组织活检 技术选择依据病灶大小、形态、患者因素及其他情 况 8mm直径的结节肺癌风险约为3%，但对特定患者 ，风险可以明显高于3% 当结节增大、形态特点更清楚，对其处理策略结节 形态学特点较大小更为重要 无需随访或12月复查CT 胸膜下一三角形的实性结节（箭头处），并有线状影伸向胸膜面， 这是典型的肺内淋巴结，

6、无需随访 左上肺显示一实性结节，边缘可见毛刺，外科手术证实为浸润性腺癌 10个月前后对比，右下肺囊状病灶囊壁进行性增厚，高度怀疑恶性， 手术证实为浸润性腺癌 u多发实性非钙化结节6m 低风险不推荐常规随访；高风险可以考虑12个月 行CT随访 这种小结节临床很常见，通常良性，最常见于炎 症后遗留的已愈合的肉芽肿或肺内淋巴结 注意：本推荐意见是假定为没有已知或怀疑的原 发肿瘤，即没有肺转移的原发病灶。临床上有感 染证据的患者及免疫功能不全患者，应考虑活动 性感染，短期随访为宜 u多发实性非钙化结节（至少有一个6mm） 推荐约3-6个月随访，之后根据风险因素评估可选择在18- 24个月时进行第二次扫

7、描随访 如出现一个较大或多个可疑结节，应采用针对孤立结节的 指南原则处理，如前述 当结节分布以外周和/或下肺野为主，且结节的大小不等 ，首先考虑转移瘤；多3个月迅速增大 NELSON试验发现：结节总数1-4个原发癌可能性大，5个 以上更倾向于感染性肉芽肿 亚实性结节（磨玻璃+部分实性） u单个纯磨玻璃密度结节6mm 不推荐常规随访 此类结节非常多见 推荐对大小接近6mm，同时形态可疑，或伴有其他风险因 素的亚实性结节（包括纯磨玻璃结节或部分实性结节）进 行第2年或第4年随访（来自亚洲人群数据，提示多达10% 的此类结节会增大，且接近1%的结节多年后会进展为肺 腺癌。然而在所有6mm的纯磨玻璃结

8、节患者中的恶变率 低于1%） a：横断1mm CT，右下肺边缘清晰的6mm磨玻璃结节；b：2年后随访病灶稍增大。 此变化可通过病灶与邻近血管结构关系轻微改变确定， 这种轻微改变仅能通过1mm连续薄层扫描才能发现。 此病例影像学符合原位腺癌或微浸润腺癌，推荐继续每年随访一次 Yankelevitz等研究57496例基线CT中发现2392个纯磨玻璃结节，73个病灶最 后确诊为腺癌。其中19例恶性结节实性部分生长的中位时间为25月。该研究 结果支持对这类病灶保守观察，这些病灶均被证实为期，总体生存率为 100% 尽管文献结果支持对纯磨玻璃病灶实施保守策略，但本指南依然推荐在6个月 时作首次随访。特别

9、是有危险因素的结节，包括病灶较大（特别是直径 10mm）及出现空泡征 注意有些患者对等待12月才随访感到不安，可提前随访，因为部分病灶可能 会吸收或无变化，能使患者得到安慰 上述指南并非不允许对个例缩短或延长随访时间和间隔，可结合临床实际需 要适当调整 单发磨玻璃结节4个月后复查，病灶吸收，符合良性，如局灶性感染 u单发部分实性结节6mm 不推荐常规随访 临床上，这么小的结节难以可靠地分辨结节内不连续的实 性成分，且这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结 节一致（如前述） u单发部分实性结节 6mm 推荐3-6个月随访CT，之后每年随访1次， u单发部分实性结节6mm实性成分6mm 结节内实

10、性成分6mm者常提示原位腺癌或微浸润腺癌，而非浸润腺 癌 部分实性结节可为感染所致，短期随访可吸收 在3-6月短期CT随访，评价结节是否仍存在 结节如出现恶性征象，如边缘分叶或囊变、实性成分增多，或实性成 分8mm，推荐PET/CT，活检，或切除 大量研究表明：实性成分越多，浸润和转移的风险越高（实性成分 5mm可能与病灶局部浸润相关，即腺癌最新T分期的临界值） 右下肺背段1mm薄层CT扫描，示一高度可疑的部分实性结 节（病灶大，磨玻璃+实性成分）；b：3个月后随访CT示病 灶实性部分明显增多。 经外科手术病理证实为浸润性腺癌 u多发亚实性结节6mm 推荐在3-6个月首次随访，若病灶保持不变，

11、应根据实际情况在第2年 及第4年随访，以确定其稳定性 多发亚实性结节，包括纯磨玻璃及实性成分6mm的部分实性结节， 当诊断不明确、且不能除外非肿瘤性病因时，应短期随访（3-6月） 如病灶稳定，推荐在2年和4年随访，确定有无增大，排除非典型腺瘤 性增生或原位腺癌 u多发亚实性结节至少一个直径 6mm 处理方案基于最可疑结节而定（未必是最大的病 灶） 感染性病变需鉴别，若结节在3-6月依然存在，则 要考虑多发原发性腺癌 a：1mm薄层CT示双肺多发大小不等亚实性结节。其中左肺上叶可见一高度可疑恶性 的部分实性结节（结节大，磨玻璃及实性成分，实性成分大），首次以3-6月随访为宜； b：同次CT检查示

12、右肺上叶另一高度可疑恶性结节，分叶状、大小10mm磨玻璃结节， 亦需随访。本例表现考虑多发原发性腺癌。 恶变的高危因素 结节大小与形态（结节大小与恶性风险有明确的关系） 结节位置（上叶右肺多见，腺癌转移大多外周，鳞癌肺门 结节数目：结节1-4个时，原发性肺癌风险增加，5以上肉芽肿性感染性疾 病所遗留，单发比多发的风险低 结节增长率：实性癌倍增100400天，亚实性惰性癌，3到5年 肺气肿和纤维化：1.小叶中央性肺气肿严重程度与患肺癌风险增加具有相关性 2.肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个独立风险因素 年龄，性别，种族和家族史 烟草和其他吸入性致癌物 u风险评估和风险模型 根据美国胸科医

13、师学院（ACCP）提出的分类对风险进行 评估 低风险：对应预测肺癌风险低于5%，应符合年轻、较少 吸烟、结节较小、边缘规则、位于上叶以外的其他部位 高风险：对应预测肺癌风险大于65%，应符合年长、重度 吸烟、结节较大、形态不规则或毛刺、且位于上叶 中度风险，介于高风险和低风险特征之间 其他注意事项： u肺尖瘢痕 肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕极为常见，部分可表现为结节 样，尤其在横断位影像上 提示瘢痕特征：以胸膜为基底，长条状，边缘直或凹陷， 且邻近有类似的病灶存在 冠状位和矢状位的重建图像有助于发现上述特征性表现， 其他部位的胸膜下致密影，也可通过相同的方法进行鉴别 ，如肋膈角，也是局灶性瘢痕好发

14、部位 u叶间裂周围结节 邻近胸膜、叶间裂周围的小实性结节，常可能为肺内淋巴结 典型表现：横断呈三角形或椭圆形，在矢状位或冠状位重建图像上则 表现为扁平状或豌豆状，并有细线样分隔向胸膜延伸 当结节符合肺内淋巴结时，不推荐CT随访 叶间裂/胸膜结节，部位并不能作为提示良性病变的可靠依据，应结 合结节形态等进行鉴别（边缘毛刺，对邻近胸膜发生推移，或有肿瘤 家族史者均增加恶性病变的风险），对此类患者应在6-12个月进行随 访CT 肺内淋巴：形态略扁，2条线状影（淋巴管）与胸膜相连 个人依据临床及实际需要简单划分总结：(待需指正） 一：不明确有恶变倾向高危因素的： 1.单发/多发实性非钙化结节小于6mm

15、 612月随访 2.单发：磨玻璃（无限制大小）有危险因素，6月开始随访 部分实性小于6mm 3.部分实性结节大于6mm， 36月 随访 随后1年/次观察 4.多发亚实性小于6mm 36月 随访 2、4年/观察 多发亚实性大于6mm 优先可疑观察 多发实性，至少一个大于6mm； 二，有恶变倾向高危性因素 大于8mm 36月随访，增大或可疑，建议穿刺或PET 结语： u本指南代表了Fleischner学会的共识，由胸部放射学，肺 科学，外科学，病理学和其他专科专家组成的国际多学科 合作组的共识。对旧版指南的更新是基于新研究数据和经 验的积累而完成 u肺结节常见，采取系统和循证的方法处理结节非常重要 u随着影像学技术不断进步，以及对偶发结节的更深入的认 识，指南将来可能还需要进一步更新 识别图中二维码，请关注我们！ 牡丹江管理局中心医院：影像中心 声明： 此文件仅用于交流和学习