肿瘤相关营养不良诊疗规范

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1、肿瘤相关营养不良肿瘤相关营养不良 诊疗规范诊疗规范 莆田学院附属医院 吴黎敏 概述 肿瘤营养学的兴起 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 终末期肿瘤患者的营养治疗 恶性肿瘤与营养不良恶性肿瘤与营养不良 癌性恶病质危害肿瘤患者预后 治疗耐受性降低 生活质量下降 住院日延长 生存率下降 因此，肿瘤患者营养支持意义重大 Beating cancer with Nutrition 肿瘤 治疗 肿瘤营养学 Nutritional Oncology 应用营 养学的 方法和 理论 肿瘤 预防 肿瘤营养学 CSCO共识相

2、关概念 营养治疗(nutritional therapy):一般认为包 括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面的 营养素,并起到代谢调理的作用; 肠内营养(enteral nutrition,EN):是指经消化 道给予营养素,根据组成不同分为大分子聚合物 (整蛋白)型和小分子聚合物(氨基酸、短肽型) CSCO共识相关概念 肠外营养(parenteral nutrition,PN):是经静脉为无 法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、 脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分 解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能; 营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营

3、养 素缺乏或过度,对机体功能乃至临床结局造成不良影响 ; CSCO共识相关概念 肠外营养(parenteral nutrition,PN):是经静脉为无 法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、 脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分 解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能; 营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养 素缺乏或过度,对机体功能乃至临床结局造成不良影响 ; CSCO共识相关概念 营养不足(nutritional insufficiency ):通常指蛋白 质-能量缺乏性营养不良,指能量或蛋白质摄入不足或 吸收障碍者,造成特异性的营养缺乏症状

4、. 营养风险(nutritional risk):指现存的或潜在的营 养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局(感染相关 的并发症、住院日等)发生负面影响的可能; CSCO共识相关概念 营养风险筛查(nutritional risk screening):是临 床医护人员用来判断肿瘤患者是否需要进一步进行全 面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的 方法; 营养评定(nutritional assessment):由营养专业人员 对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估, 用于制订营养治疗计划,考虑适应症和可能的副作用; CSCO共识相关概念 恶液质(Cachexia):是一种在癌症

5、患者中存在的 表现复杂的综合征,其特点为慢性、进行性、不 知不觉的体重下降,经常伴有厌食、饱腹感和乏 力等表现,且对营养治疗不敏感或仅部分敏感. 二、肿瘤患者的营养风险筛查及评定 营养支持治疗的流程 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN） 常用的营养筛查工具 评分量表评分内容备注 主观全面评定量 表(SGA) 1987年发表 详细病史和体格检查 适合于接受过专门训练的专业人 员使用,不是作为大医院常规营养 筛查工具. 患者自评主观全 面评定量表 (PG-SGA) 根据SGA修改而成的使用 较广泛的粗筛量表 是美国

6、营养师协会推荐应用于肿 瘤患者营养筛选的首选方法. 微型营养评定量 表(MNA) 1999年发表 营养筛查和营养评估 适合于65岁以上的老年患者及社 区人群 营养不良通用筛 查工具(MUST) 2000年发布,主要用于蛋白 质-能量营养不良及其发生 风险的筛查 适用于不同医疗机构的营养风险 筛查,尤其是社区 营养风险筛查量 (2002,NRS2002 2003年发表,包括营养状况 受损评分,疾病的严重程度 评分及年龄评分 ESPEN(欧洲临床营养和代谢学会 )推荐,适用于住院患者营养风险筛 查 NRS2002 由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表. 主要内容:营养状况受损评分(0-3分);

7、疾病严重程度评 分(0-3分); 年龄评分,在以上评分基础上年龄=70岁者加 1分,总分为0-7分. 128个关于营养治疗与临床结局的随机对照试验(RCT)分析发 现:NRS评分=3分,研究显示营养治疗有效(能够改善临床结 局), NRS评分=3分为具有营养风险,需要根据 患者的临床情况,制定基于个体化的营养 计划,给予营养干预.(2A类) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 推荐意见 NRS评分3分者虽然没有营养风险,但应在其住院期 间每周筛查1次.(2A类) 询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解 恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度,以对 患者进行综合营养评定. (2A类) 营养风险

8、筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影 像学疗效评价同时进行,以全面评估抗肿瘤治疗的收 益(2A类) 三、非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 非终末期手术肿瘤患者 营养治疗的目标和效果 在32个RCT研究中24个表明肠内营养降低了术后感染 相关并发症、缩短了住院时间、降低了住院费 用;另外8个结果阴性; 对营养不足的胃肠道肿瘤患者,早期肠内营养比全胃 肠外营养降低了术后感染的发生率,但对营养状态正 常的患者无这种作用; 非终末期手术肿瘤患者 营养治疗的目标和效果 肠内营养与肠外营养相比,前者更符合生理,有利于 维持肠道粘膜结构与功能完整性,并发症少且价格低 廉; 结直肠手术患者术后早期进食或肠内营养

9、有益,有证 据表明术后早期进食或肠内营养,不影响直肠吻合口 愈合. 非终末期手术肿瘤患者 营养治疗的目标和效果 肠内营养与肠外营养相比,前者更符合生理,有利于 维持肠道粘膜结构与功能完整性,并发症少且价格低 廉; 结直肠手术患者术后早期进食或肠内营养有益,有证 据表明术后早期进食或肠内营养,不影响直肠吻合口 愈合. 非终末期手术肿瘤患者 营养治疗的指征 存在中、重度营养不足的大手术患者,术前10 -14天的营养治疗能降低手术并发症的发生率 ; 对轻度营养不足的患者术前肠外营养治疗无 益处,还可能增加感染并发症 非终末期手术肿瘤患者 营养治疗方式和特殊成份 头颈部及腹部恶性肿瘤的患者在术后24小

10、时 内进行鼻饲营养; 肿瘤患者能量与蛋白质需求与健康患者相差 不大,可以20-25kcal/(Kg.d)估算卧床患者; 25-30kcal/(Kg.d)估算下床活动的患者 非终末期手术肿瘤患者 营养治疗方式和特殊成份 营养物质 适合人群 标准的大分子聚合物 (整蛋白) 大部分患者 含有免疫调节成分 (精氨酸、-3脂肪酸、核苷酸 颈部和腹部手术患者 围手术期使用 维生素和微量元素术后无法肠内营养而需 完全肠外营养的患者 非终末期手术肿瘤患者 推荐意见 无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁 食,无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者,建议仅 需麻醉前2小时禁水,6小时禁食.对术前无法

11、进食的患者 可通过静脉给予碳水化合物(1类) 非终末期手术肿瘤患者 推荐意见 多数患者术后不应中断营养摄入,手术后应尽早 开始正常食物摄入或肠内营养,大部分接受结肠 切除术的患者,可以在术后数小时内开始经口摄 入清淡饮食,包括清水. (1类) 非终末期手术肿瘤患者 推荐意见 具有重度营养不足风险的患者,大手术前应给予 10-14天的营养治疗,围手术期有重度营养不足的 患者,以及由于各种原因(肠内营养不耐受,胃肠 功能受损等)导致连续5-10天以上无法经口摄食 或无法经肠内营养达到营养需要量的患者,应给 予肠外营养治疗. (1类) 非终末期手术肿瘤患者 推荐意见 不能早期进行口服营养治疗的患者,

12、可以应用鼻 饲喂养,特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手 术,严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者. 在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中,推 荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管. (1类) 非终末期手术肿瘤患者 推荐意见 对于接受大型的颈部手术和腹部手术的患者,可 以考虑围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸 、-3脂肪酸、核苷酸)的肠内营养. (1类) 四、非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 非终末期化疗肿瘤患者 营养治疗的目标和效果 预防和治疗营养不良或恶液质 提高对化疗的耐受性与依从性 控制化疗的副反应 改善生活质量 非终末期化疗肿瘤患者 推荐意见 虽然营养治疗能够改善化疗患者的生活质量,提

13、 高食欲,但是目前数据显示对生化指标和临床结 局没有明显作用,因此对没有营养不足的化疗患 者不推荐常规营养治疗. (1类) 非终末期化疗肿瘤患者 推荐意见 当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗的 60%的情况超过10天时,或者预计患者将有7天或 者以上不能进食时,或者患者体重下降时,应开始 营养治疗,以补足实际摄入与理论摄入之间的差 额(2A类).为了降低感染风险,推荐首选肠内营养 (2A类),如果患者因为治疗产生了胃肠道粘膜损 伤,可以采用短期的肠外营养. (2A类) 非终末期化疗肿瘤患者 推荐意见 建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方. (2A类) 化疗期间复合维生素的摄入对III期结直肠

14、癌患 者的复发率与生存时间没有影响(2A类) 因为担心营养对肿瘤的促进作用而放弃营养治疗 缺乏证据,如果存在临床指征,仍应该使用(2A类) 五、非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 非终末期化疗肿瘤患者 营养治疗的目标和效果 评估、预防和治疗营养不良或恶液质 提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从 性 控制某些抗肿瘤治疗的不良反应 提高生活质量 非终末期放疗肿瘤患者 推荐意见 对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就 进行(特别是放疗前和放疗过程中),并在后续的 每一次随访中重新评估,以便在患者发生全身营 养不足前就给予早期的营养治疗和干预(2B类) 非终末期放疗肿瘤患者 推荐意见 放疗患者的每日消耗和

15、正常人相似,放疗患者的 一般状况要求为KPS 60分以上,故以25-30 Kcal/(Kg.d)来估算一般放疗患者的每日所需量 (2B类) 非终末期放疗肿瘤患者 推荐意见 放疗患者中肠外营养的目的通过以下方式实现改 善功能和提高疗效的目的;预防和治疗营养不良 或恶病质,提高患者放疗的耐受性和依从性,控制 或改善某些放疗的不良反应,提高生活质量(2B类 ) 非终末期放疗肿瘤患者 推荐意见 对于没有胃肠功能障碍者,肠外营养没有必要,甚 至有害.(1类) 非终末期放疗肿瘤患者 推荐意见 营养治疗的选择:为了降低感染风险,推荐首选肠 内营养(2A类),梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响 吞咽功能者,肠内营养

16、应经管给予(2B类) 肠外营养推荐用于:不能耐受肠内营养且需要 营养治疗的患者,如放疗后严重粘膜炎和严重放 射性肠炎. 非终末期放疗肿瘤患者 推荐意见 不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规 使用肠外营养.(1类) 六、终末期肿瘤患者的营养治疗 终末期肿瘤患者 的营养治疗 终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗, 包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物等指征的 患者,一般来说,预计生存期不足3个月.常伴随严 重的恶液质. 肿瘤生长 PIF LMF 神经内分泌异常 免疫系统 炎症细胞因子 代 谢 异 常 肌肉 消耗 脂肪 消耗 体重 下降 恶病质 PIF：蛋白水解诱导因子 LMF：脂质动员因子 恶液质的发生机制 终末期肿瘤患者营养治疗原则 减除肿瘤负荷 联合胃肠功能调理、营营养素及能量补补 充、代谢调谢调 理剂剂治疗疗 预防和治疗肠粘膜屏障,延缓恶液质进