《急性左心衰教学 曹学锋 九江学院附属医院急诊科(全科) cxf.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性左心衰教学 曹学锋 九江学院附属医院急诊科(全科) cxf.（96页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例讨论,抢救室抢救,抢救室,现病史: 患者缘于今日下午5:00左右出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴有喘憋、呼吸困难，偶有头晕症状，患者当时未予重视，病情持续加重，遂立即拨打120急送我院，遂于今晨转入我院急诊。,主 诉：反复胸闷、气逼1个月， 加重伴咳嗽、咳痰3小时。,既往史：既往1999年发现患有肺结核病史，给予利福平等抗结核药，复查结核已恢复，既往有糖尿病史20余年，曾口服中药持续20余年治疗，未监测血糖变化，近数月改口服格列苯脲片，1日2次，一次3粒，血糖具体不详，否认有“高血压病”等病史，否认有“肝炎”等其他传染病病史。否认有外伤史、手术史，输血史。否认有食物及药物过敏史。预防接种史不
2、详。,个人史：出生并长期生活于九江地区，生活习惯良好，无烟、酒、药物等嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：适龄岁结婚，育有2子，身体健康。 家族史：兄弟、姐妹否认有与患者类似疾病，否认家族遗传病史，配偶及子女身体健康。,急诊科查体:,体温36.5，脉搏120次/分，呼吸25次/分血压220/130mmHg，,发育尚可，神志清楚，表情紧张，平车入病房，体位不能自主。皮肤大汗淋漓，全身皮肤四肢冰凉，全身中度水肿。结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝。口唇苍白、稍紫绀。无肝颈静脉回流征及颈动脉异常搏动，颈部血管无杂音。两肺呼吸运动对称，呼
3、吸类型：腹式呼吸，无肋间隙增宽；呼吸活动度正常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感；肺部叩诊呈清音；双肺可闻及满布全肺明显湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm；无抬举性心尖搏动，无震颤和摩擦感；心脏左右浊音界无扩大；心率120次/分，律齐，心音正常，无额外心音、无杂音、无心包摩擦音。双下肢重度凹陷性水肿，双足跟压红。四肢肌力正常，肌张力可。,初步诊断,1.急性左心竭 2.高血压病 3级（很高危组） 3.冠状动脉性心脏病 4. 肺部感染 5.2型糖尿病,患者血压无明显下降，改硝普钠,血常规,血气分析,血凝四项、 D2聚体,生化全套 1,生化全套 2,患者病情
4、平稳后收入ICU,诊疗计划： 1.入科后予其积极氧疗，并予以心电监护、吸氧、建立多个静脉通道、强心、利尿、化痰、抑酸、控制血压、扩张血管治疗、给予补充白蛋白、保持水电酸碱平衡等积极对症支持治疗。同时予其积极完善相关检查且入院后查体：双肺可闻及满布全肺湿性啰音，遂给予头孢西丁钠抗感染。 2.积极与患者家属沟通及详细交待病情，告知患者家属患者目前病情危重。予患者下病危通知书。 3.请示上级医师，完善相关诊疗。,五日后出院,1、继续住院治疗；2、低盐低脂糖尿病饮食，注意监测血压、血糖，适量运动，避免劳累，避免受凉，防止感冒；3、继续药物治疗：阿托伐他汀钙片，20mg，口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片
5、，5mg，口服，每日2次；酒石酸美托洛尔片，12.5mg，口服，每日2次；单硝酸异山梨酯缓释片，40mg，口服，每晨1次；叶酸片，0.8mg，口服，每日1次；氢氯噻嗪片，25mg，口服，每日1次；螺内酯片，20mg，口服，每日2次；4、1周后复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂；5、有情况随诊。,急性左心衰的诊断与治疗,心衰 定 义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张
6、性,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害(冠心病） 弥漫性心肌损害（心肌炎或心肌病） 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,2.病因,缺血性心肌损害：如冠心病,弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病,代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等,1,2,3,原发性心肌损害,心脏负荷过重,后负荷,前负荷,前负荷（容量负荷）过重：是指心脏在收缩之前所承受的负
7、荷，相当于心脏舒张末期的容量，前负荷的大小决定了心肌收缩的初长度，见于瓣膜返流性疾病；心内外分流性疾病；全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。,后负荷（压力负荷）过重：是指心腔在收缩时所必须承受的负荷，相当于心腔壁在收缩时的张力，但一般常以主动脉压作为左心室后负荷的指标。见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。,急性心衰分类,急性左心衰定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,急性心衰的流行病学,2
8、6,1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心
9、病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；人院时的心功能以级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,相关因素,急性左心衰 相关因素,急性弥漫性心肌损害,急性压力负荷过重,急性容量负荷过重,急性心室舒张受限,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和
10、毒物等,急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见),3.诱因,2.心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动,3.血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快,4.生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张,5.妊娠和分娩：使心脏负荷加重,6
11、.治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等,2.心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动,3.血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快,4.生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张,5.妊娠和分娩：使心脏负荷加重,6.治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等,1.感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见,急性左心衰竭的常见诱因,病理生理机制 1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿,急性左心衰竭的血流动
12、力学障碍,33,1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,临床分类： 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常,急性左心衰竭的临床表现,35,1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素 3、早期表现 4、 急性肺水肿 5、心源性休克,急性左心衰,诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功
13、能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤 早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加,急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3050次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高。,心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、
14、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒,心源性昏厥,40,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难,B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 阴性预测值； BNP400pg/mL； NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值 评估心衰预后：该指标持
15、续走高。提示预后不良,心衰标志物 BNP,急性左心衰竭严重程度分级,42,主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种,1.急性心肌梗死的killip分级,急性左心衰竭严重程度分级,2.急性左心衰Forrester分级,3.急性左心衰的临床程度分级,监测方法： 无创检测床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管,急性左心衰诊断,急性左心衰,急性左心衰竭的诊断流程,48,鉴别诊断： 一、支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓
16、解方式 二、慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图,三、成人呼吸紧迫综合征 病史-肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎） 临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音 检查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高,四、肺栓塞 临床表现多种多样，缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉怒张 检查初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋
