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1、机械通气适应症 及初始设置,张翔宇 Xiangyu Zhang MD, FCCP, FCCM Director, Professor ED & ICU Shanghai Tenth Peoples Hospital Tongji University,机械通气的适应症,严重通气不良； 严重换气障碍； 心脏手术，大型手术后麻醉苏醒； 颅脑损伤 心源性肺水肿（NPPV）,机械通气的适应症,破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时； 连枷胸 窒息、心肺复苏； 任何原因的呼吸停止或将要停止.,连枷胸（Flail Chest）,加压包扎 Inside ICU?,2008 四川地震救灾,Tomography,禁
2、忌症,没有绝对禁忌症； 相对禁忌症： 肺大泡、气胸（张力性气胸要先引流） 低血容量性休克、 心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率.,机械通气的并发症,肺损伤 气压伤(Barotrauma) 容量伤(Volotrauma) 复张/去复张(Recruit/Derecruit) 生物伤（Biotrauma） 氧中毒(Oxygen toxication) 循环系统的影响 低容量休克不用PEEP CPR时不用PEEP Fanton/Glenn术后不用PEEP,模式 Mode,控制通气 病情极度不稳定 胸廓、纵隔极度不稳定 严重的ARDS(P/F120mmHg) 辅助通气 多数的低氧状态的治疗 麻
3、醉苏醒 每日唤醒、每日SBT,模式 Mode,控制通气： VCV PCV 辅助通气： PSV, VSV, PPS, PAV, NAVA ATC, TC (模拟拔管) Smartcare 双重模式，闭环 PRVC, VC+, VTPC, ASV, et al,有条件的患者应保持自主呼吸 自主呼吸应该带来好处，而不是危险 如果有不能解决的人机对抗、心肺负担太大，需要改用控制通气 严重ARDS伴自主呼吸非常急促，应该用控制通气,Current Opinion in Critical Care 2002, 8:5157,Current Opinion in Critical Care 2005, 11
4、:6368,Christian Putensen,Bonn Cathelic University, Medical Ctr.,保持自主呼吸一定好吗？,Gainnier et al. Crit Care Med 2004,Forel et al. CCM 2006,保持自主呼吸一定好吗？,ACURASYS,Mortality d90 and PaO2/FiO2,ACURASYS,Pneumothorax,ACURASYS,容量,MV (Minute Volume) Men MV = 4 x BSA Women MV = 3.5 x BSA MV = VT x RR 体温37以上，增加9% 代谢
5、性酸中毒，增加20% VT: (一个难题) 书本上说：412ml/kg (很大的范围) Susan Pilbeam, Mech Vent, 4th edition 810ml/kg(FCCS 4th, edition) 死腔量的粗略算法：2.2 x IBW(kg),Textbooks,美国的作法：FCCS,Burkhard Lachmanns,2007, 南京,只要能满足气体交换的需求， 潮气量越小越好， 驱动压越小越好 PEEP目标改善氧合 MV目标排出CO2 CO2升高是可允许的,小潮气量？,Chest. 2011 Jul;140(1):9-11. Point: is low tidal
6、volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? Yes. Hubmayr RD. SourceDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic, Chest. 2011 Jul;140(1):11-3. Counterpoint: is low tidal volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? No. Gattinon
7、i L. 很多研究发现小潮气量会带来很多好处 ALI/ARDS VT 6ml/kg已经没有争议 (SSC2008),压力模式的容量考评,以VT为目标 以血气为目标 以呼吸做功为目标 以呼吸驱动为目标 PAV+, PPS, NAVA et al.,RR,MV = VT x RR RR = 60/(Ti + Te) Ti, Te, 最佳/最优选择？ 时间常数：Time Constant: Time Constant = C x R Time Constant: CR,Time Constant: ,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,Vol,(ml
8、),-1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,Time (s),FRC,The time constant: ,V(t) = V0 * e(-t/),Vol (ml),Vaw (ml/s),-100,0,100,200,300,400,500,600,-1200,-800,-400,0,400,800,Measurement of Expiratory Time Constant (RCe),Optimal Respiratory Rate Selection 最佳RR设定,Relationship of Minimal Inspiratory Work (A.B. Ot
9、is),其它的设置因素,辅助通气应考虑同步性 AECOPE应考虑延长Te 可根据呼气流速波形 可根据ET CO2波形,气道阻力：通气波形,流速曲线 A气道阻力正常，B气道阻力增大，可见呼气相延长，呼气流速降低,流速,时间,呼吸机波形监测,PEEP,AECOPE： 改善同步性 平衡PEEPi 减少自主呼吸做功 ALI/ARDS 改善氧合 肺保护通气策略 尽量减少对循环的影响,Pepe ARRD 1982;126:166,Auto-PEEP Work of Breathing,Alveolar Pressure +10 cmH2O Airway Pressure 0 cmH2O Trigger P
10、ressure -2 cmH2O Patient Pressure change -12 cmH2O needed to trigger,Gottfried SB, Ventilatory Failure (Spring-Verlag),1991,PEEP Aplication,PEEP Assisted Ventilation COPD,If auto-PEEP measured, set PEEP at 80% of measured level （有的指南推荐7075%） If auto-PEEP unmeasured, set PEEP at 5 cmH20 If untriggere
11、d breathes still present, increase PEEP in 1 to 2 cmH20 steps until patient rate and ventilator response rate are equal,Peak flow, waveform, Inspiratory time,Waveform decelerating volume ventilation Peak flow 80 l/min -volume ventilation Inspiratory time 1.0 sec Tidal volume 10ml/kg PBW if plateau p
12、ressure 25 cmH2O Tidal volume 6 -8 ml/kg PBW if plateau pressure 25 30 cm H2O Always maintain plateau pressure 30 cm H2O if at all possilbe,Bob Kacmarek, MGH professor,PEEP for ARDS,肺保护通气策略 专题讲解 Change in philosophy of mechanical ventilation normal values may not be optimum Arther Slutsky,PEEP注意事项,低
13、容量休克禁忌 严重右心衰竭慎用 法乐氏四联症术后慎用 Fanton, Glenn术后慎用 CPR中不用,FiO2,情况不明的状态，可能有危险的状态，使用较高的FiO2。例如：CPR，转运途中，刚开始插管抢救，等。可以设置FiO2 100%。 但是，一定是短时间的。 病情明确，病人稳定后，FiO2设定在最低水平，保证SaO288%90%。 例如：,Recruit,FIO2 = 1,Titrate PEEP,Titrate Pdriving,WAIT,( 15 ),FIO2 30%,( High PEEP + PSV ),Dr. Amatos protocol,WAIT,FIO2 30%,( High PEEP + PSV ),Decrease PS down to 8,Decrease PEEP down to 12,NIMV (CPAP = 12, PS = 8),Marcelo BP Amato, MD,2004, 2010 Shanghai,AARC/ICRC/IERS,www.aarc.org For more information,IERS,Asia Ventilation Forum ,QUESTIONS?,THANKS,
