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1、颈椎病围手术期的护理,脊柱骨科傅娜,概念,颈椎病：指颈椎间盘退行性变以及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害，出现一系列功能障碍的临床综合征 。 好发人群：50岁以上人群，男女， C56、C45、C67,病因,颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展的最基本原因。 颈椎先天性或发育性椎管狭窄 因椎管过短，致椎管的矢状面内径偏小 损伤：慢性损伤，如长期伏案工作 急性损伤，如颈椎不协调活动 注意：如果是外界暴力致使颈椎骨折。脱臼等所发生的脊髓、神经等损伤，不属于颈椎病的范畴,临床分型,交感神经型,脊髓型,椎动脉型,神经根型,神经根型颈椎病 最常见,症状： 颈部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射； 皮
2、肤可有麻木、过敏等感觉改变； 上肢肌力下降，手指动作不灵活。 体征： 头部偏向患侧； 颈肩部局限性压痛，活动受限； 上肢牵拉试验（+）、压头试验（+） 上肢放电样疼痛,椎动脉型颈椎病,症状： 眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒等一过性脑或脊髓缺血表现； 头部活动时可诱发或加重。 体征： 颈部压痛，活动受限。 眩晕,脊髓型颈椎病,症状： 手部发麻，活动不灵活； 下肢无力发麻，步态不稳； 精细活动失调，握力减退。 体征： 随着病情加重，发生自下而上的上运动神经原性瘫痪。 四肢无力和麻木,交感神经型颈椎病,交感神经兴奋症状：偏头痛、头晕；视物模糊、眼球发胀、眼睑下垂；耳鸣、听力下降;面部发麻；出汗异常、心律
3、失常、心跳过速、心前区疼痛、血压增高及消化道症状。 交感神经抑制症状：头昏眼花、流泪、鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。 交感神经兴奋或抑制症状,颈椎病的试验检查即物理检查,（1）前屈旋颈试验 令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。 （2）椎间孔挤压试验（压顶试验） 令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小，有根性损害；对根性疼痛厉害者，检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性
4、。 （3）臂丛牵拉试验 患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。 （4）上肢后伸试验 检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。,治疗,非手术治疗 颌枕带牵引 卧床休息 颈围制动 推拿按摩 理疗 药物治疗,枕颌带牵引,治疗,手术治疗 前路手术 前外侧手术 后路手术,护理措施,术前护理 1.术前准备：教会病人作推移气管的训练，以适应 术中牵拉气管操作；
5、备皮；术中用品。 2.心理护理：稳定病人的情绪，消除其恐惧。,术后护理,一般护理： 持续心电监护，密切观察生命征，特别是呼吸情况； 给予氧气吸入，2L/min，维持有效气体交换； 伤口的观察：颈部有无肿胀，切口敷料有无渗透， 观察渗出液的量、颜色、性状等； 疼痛的护理：评估患者疼痛情况，镇痛泵止痛，注意分散注意力，必要时药物镇痛； 注意观察四肢感觉及活动情况。,术后护理,体位： 术后去枕平卧6h； 前路手术维持颈部稍前屈位置; 病情许可，6h后可轴线翻身，注意避免颈部扭曲； 颈部制动： 颈托固定保护颈部；,伤口负压引流管的护理： 妥善固定引流管，保持引流通畅，注意引流管有无扭曲、反折、受压和脱
6、出； 注意观察和记录引流液的量、颜色、性状。 导尿管的护理: 妥善固定导尿管，保持引流通畅，注意导尿管有无扭曲、反折、受压和脱出； 注意观察和记录引流液的量、颜色、性状； 留置导尿管应每周更换尿袋定时更换 保持尿道口清洁，每日消毒2次。,术后并发症的护理,呼吸困难是前路手术后最危急的并发症 对于伤口出血血肿压迫所致呼吸困难，需立即剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，结扎出血血管。 对于喉头水肿所致呼吸困难，应立即使用大剂量激素如地塞米松30mg静滴，必要时行气插或气管切开,其他并发症,切口感染 压疮 肺部感染 泌尿系统感染,观察有无喉返或喉上神经损伤,喉返N损伤 喉上N损伤,声音嘶哑,饮水呛咳,
7、气管食管推移训练,呼吸道的管理,气管食管推移训练,原因： 颈前路手术入路系经内脏鞘（包括甲状腺、气管 、食管）与颈血管神经鞘（包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经）间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵拉向对侧方可显露椎体前方或侧前方1。 颈血管鞘、颈内脏鞘间和椎体间隙均为疏松结缔组织，张力较低，经过多次、反复、持续的气管食管推移训练可使其间的疏松结缔组织获得松解1。 1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海：上海远东出版社，2001，157-158.,气管食管推移训练,意义： 系统而正规的气管食管推移训练，使患者颈部组织适应性增强，减少手术风险，有利于手术顺利进行，有效预防术后并发症，
8、提高手术疗效，减轻患者痛苦,气管食管推移训练方法,训练时取仰卧位，枕头垫于肩下，头后伸，训练者用24指指端置于气管侧旁，将气管食管持续向非手术侧推移， 开始每天3次，每次1520min，以后每天逐渐延长推移时间，增加到每天35次，每次60min 目标： 训练到符合手术要求时为止气管被推移过中线持续1h以上，患者无明显不适,注意事项,解释训练的目的和要求 一般在手术前57天进行，宜在饭后1h进行，以免推移牵拉时刺激引起患者恶心、反胃等不适 开始时用力尽量缓和，频率为5次/min左右1 如出现不适、局部疼痛、恶心，头晕、心跳加快等症状，可休息1015min后再继续，直至能适应训练，并尽可能避免过程
9、中断 如体形较胖，颈部粗短者，推移训练应适当加强1 对老年体弱者，开始时应动作轻柔，幅度由小到大，间隔时间由长到短，持续时间由短到长，让其逐渐适应过程，增加其耐受性2 用力勿过猛，避免造成咽喉水肿及颈部皮肤破损！ 1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海：上海远东出版社，2001，157-158. 2 唐风元.颈椎前路手术患者的围手术期护理.上海护理，2004，7：28-29.,呼吸道的管理,用物准备： 气管切开包 无菌手套、 消毒用物 吸痰装置 盐水 剪刀,术后,密切观察评估：疼痛、呼吸、伤口引流、颈部肿胀、吞咽评估、声嘶等,呼吸道的管理,正确体位护理,麻醉清醒后垫颈椎专枕或薄枕 颈部轻度过
10、伸或应用脱水剂以减轻呼吸道水肿,保持呼吸道畅通。 绝对卧床休息 术后术后第2天视病情可抬高床头1530,逐渐过渡至半卧位,以利于呼吸，减轻颈部水肿，逐渐过渡到戴颈托下床活动。（遵照主刀医生嘱咐）,呼吸道的管理,密 切 观 察 呼 吸,观察呼吸频率、深浅、节律、血氧饱和度及口唇、面色变化,术前呼吸道感染控制不彻底 术中对脊髓的刺激 术中长时间气管食管牵拉 长时间气管插管,呼吸道梗阻原因,术后创口疼痛抑制咳嗽 植骨块脱落挤压 颈深部伤口活动性出血 颈髓损伤呼吸肌麻痹 ,致命,呼吸道的管理,密切病情观伤口引流,保持引流管通畅，定时挤压引流管 关注引流液的量及性质: 前路单节段24h：20-30ml左
11、右 后路24h：200ml左右 有无脑脊液漏现象,呼吸道的管理,密切观察颈部血肿,表现：引流量过少、颈部肿胀、呼吸困难 紧急处理： 床边切口开放血肿清除术 紧急气管插管或切开 手术室清创缝合,致命,呼吸道的管理,密切观察吞咽情况、声嘶,表现: 一过性呛咳 不能进水等流质 声音嘶哑 向患者或家属做好解释安慰工作,2-6周恢复正常,呼吸道的管理,预防肺部感染： 评估吞咽情况，防误咽致吸入性肺炎 注意口腔清洁 吹气球、咳嗽、深呼吸训练、翻身叩背、雾化吸入,颈椎术后预防呼吸道感染训练,床边病情观察,呼吸道的管理,控制疼痛,术后24h内疼痛最明显，及时给予止痛处理，以保证患者在舒适状态下完成主动活动。
12、疼痛在术后48h逐渐减轻，否则提示切口血肿、感染等异常情况，须报告医生及时处理。,典型病例一,男，68岁，因“脊髓型颈椎病”，行颈椎前路手术，术程顺利，术后无不适。 术后第一天中午13时左右，出现颈部肿胀、胸闷、气促、呼吸困难等症状。至下午18时，出现呼吸、心跳骤停。 急诊手术室行血肿清除术 术后脑死亡,典型病例二,男，32岁因外伤致颈椎骨折，四肢瘫痪，行颈椎前路C6椎体次全切除+椎间植骨融合，前路钢板内固定术 术后第二天11：00时，患者自诉胸口堵塞感，憋气,呼吸30-40次/分，血氧78-85%，予吸痰通气稍改善，血氧、呼吸改善不大 病房急行气管切开术 术后生命体征趋于稳定,典型病例三,男
13、，37岁，因“脊髓型颈椎病”行人工椎间盘手术（两个节段）。 术后第二天上午查房查体颈部肿胀，按之较硬，术后引流约70ml，吞咽稍困难，术口渗血较多。 下午16：00雾化吸入后突发呼吸困难，咽部有痰难于咳出，血氧降至70%。 病房内急诊行气管切开术 抢救成功,出院指导及健康教育,选择高低适宜的枕头（一般10cm），保证颈部的正常生理弯曲，避免颈部长期悬空，注意经常更换体位。 保持正确的姿势，保持颈部平直，注意改变姿势，避免颈部长期屈曲或仰伸。 加强功能锻炼，进行颈部及上肢活动，放松颈肩部，改善局部血液循环。 颈椎术后颈托固定23个月，避免意外损伤的发生，如过度屈颈、过度旋转、颈部的超负荷积压和头
14、颈部剧烈抖动。,颈椎病自我康复操,这套操不需要按摩穴位，每个人均可以很快学会并练习。 经常练习可以改善患者颈部血液循环，松解粘连和痉挛的软 组织。无颈椎病者可起到预防作用。,准备姿势：两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，全身放松,两眼平视，均匀呼吸，站坐均可 1 左顾右盼：头先向左后向右转动，幅度宜大以自觉酸胀为好30次,2 前后点头：头先前再后，前俯时颈项尽量前伸拉长，30 次。,3 旋肩舒颈 双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋2030 次，再由前向后旋转2030 次。 4. 摇头晃脑 头向左-前-右-后旋转5 次，再反方向旋转5 次。,5 头手相抗：双手交叉紧贴后颈部，用力顶头颈，头颈则向后用力，互相抵抗5 次,6 双手托天：双手上举过头，掌心向上，仰视手背5 秒 钟。,谢谢！,
