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1、血液净化在急性重症胰腺炎中的应用,黄英姿 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所,流行病学、定义 发病机制 临床表现和体征 急性重症胰腺炎的一般治疗 血液净化治疗重症胰腺炎 小结,内容概述,流行病学,发病率：5.4-79.8/10万/年 有不断增加趋势(与酗酒、诊断技术提高、胆囊炎处理不及时等有关) 20-30% 的患者发展为胰腺出血坏死， 25% 导致器官功能障碍、重症胰腺炎 病死率：0.9-1.3 /10万，10%(2-22%) 老年患者病死率15-25%, 年轻患者10%,流行病学,定义,Acute pancreatitis: acute inflammatory o
2、f pancreas Severe AP:one of the following Local complications(坏死、囊肿、脓肿) Organ failure =3 Ranson criteria =8 APACHEII points,AP的病理分类,基本病理改变：水肿、充血、出血和坏死 急性水肿性胰腺炎：胰腺水肿、充血，皂化斑，淡黄色腹水及炎症细胞侵润 急性出血坏死性胰腺炎：胰腺出血、坏死，血性腹水，脂肪坏死和腺泡坏死，炎症细胞广泛侵润,急性胰腺炎发病机制,确切机制仍有许多不明 多种活性胰酶的局部和全身损伤 炎症反应 胰腺微循环障碍和血液流变学改变,内毒素,TNF,IL-1 IL
3、-6,IL-8,NO, 白三烯,前列腺素,IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等,创伤 胰腺炎 感染 烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS,微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质,MODS,Bone RC.Ann Intern Med 1996,在复杂的细胞因子网络中 各细胞因子间存在着极其 复杂的正、负反馈调节,病毒,SIRS,菌症血,其它,创伤,烧伤,胰腺炎,SIRS、全身性感染和感染 的关系,全身性感染,真菌,支原体,感染,胰腺炎,临床分型,轻型胰腺炎(水肿性胰腺炎) 重症胰腺炎(出血坏死胰腺炎) 爆发性胰腺炎,胰腺炎分型,轻型胰腺炎： 80 % ，自限性，35 天，
4、 病死率 1 % ，一般不需接受重症监护和手术。 重症胰腺炎 10 %20 %，病程分两期。 病程第一期： SIRS 起病后2 周 炎症介质的释放-MODS。 病程第二期：坏死组织感染 起病后23周 ,40 %70 %的胰腺坏死病人会继发感染。,急性胰腺炎发病过程,炎症反应期:The first 2 weeks, characterized by the SIRS and SIRS-associated pulmonary, cardiovascular, and renal insufficiency) 感染期:Intra-and extra-pancreatic necrosis, mos
5、t in the 2rd and 3rd week，gram-negative towards a higher gram-positive bacteria and fungi MOF: At the same time sepsis-related multiple organ failure, main life-threatening complication,临床表现,持续中、上腹痛，坐位或前倾位可缓解 恶心、呕吐或食欲不振 发热，心动过速，低血压或休克 上腹部压痛 腹胀，肠鸣音消失，肌紧张，反跳痛 上腹部可扪及肿块 黄疸，腹水 Cullen症 Grey Turner症,急性胰腺炎局
6、部及全身并发症,胰腺及胰周组织坏死(感染或无菌性) 胰腺及胰周脓肿 胰腺假性囊肿 胃肠道瘘 休克、ARDS、肾功能衰竭、代谢紊乱、胰腺脑病、肠源性感染等 多器官概念障碍或衰竭,急性胰腺炎的治疗原则,非手术治疗 减少胰腺刺激（禁食、胃肠减压） 抑制胰酶合成 抑制胰腺内外分泌 抑制胰酶活性 解痉镇痛,改善微循环 补充液体，防治休克 营养支持 抗生素应用 腹腔渗液处理 大黄 手术治疗,在SAP早期，采用以脏器功能维护为中心的非手术治疗 无菌性坏死尽量采取非手术治疗 出现坏死感染后采用外科治疗 营养支持 特殊治疗：hnPAF,APC, CVVH,etc.,重症胰腺炎的治疗原则,外科治疗急性胰腺炎的循证
7、医学指导建议 -2002 年国际胰腺病学联合会制定德国海德堡,轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B 级) 对CT 证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A 级) 对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B 级) 有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B 级) 无菌性胰腺坏死应采用保守疗法(B 级) 除非有特定指征,在发病后14 天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术(B 级) 手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液(B 级) 为预防胆源性胰腺炎
8、复发应行胆囊切除术(B 级) 轻型胆源性胰腺炎病人一旦恢复就应即行胆囊切除术 (B 级) 重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后再行胆囊切除术(B 级) 对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二指肠乳头肌切开 术预防复发,CBP治疗SIRS和MODS依据,抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%） 针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想 连续性血液净化（HVHF, CPFA）,体外清除量与总体含量相比有意义 体外清除与体内清除相比有意义 体外清除对控制疾病有意义,清除炎症介质的意义,CRRT,注 射 内毒素,LPS,TNF,IL-1
9、,IL-10,IL-6,IL-8,血浆 浓度,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。,峰值浓度假说,Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001,增加超滤容量,对流,增加膜的截留分子量,通透性,增加清除炎症介质能力的可能方法,增加膜的吸附面积和吸附能力 增加炎症介质在膜内降解和代谢,CRRT膜对炎症介质清除和吸附作用,多数合成膜:聚丙烯晴(PAN)、聚砜(
10、PS)和聚胺(PA)膜允许分子量30KD以下分子通过，多数炎症介质分子量在1020KD，有生物活性的TNF三聚体分子量50KD 对流较弥散更利于清除中分子物质(大部分炎症介质和细胞因子) 合成膜的疏水性和表面负电荷能吸附蛋白质 水凝胶膜(AN69)的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量很大 生物膜本身可吸附炎症介质，还能吸收并代谢炎症介质(如生物人工肝),细胞因子的分子量、筛选系数与吸附量,细胞因子 分子量(KD) 筛选系数 MAD/（MAD+MUF） AN69,CMN35-40KD QB=200 t1/13 TNF 三聚体 54 0 单 体 17 0.16+0.02 90.3% IL-1 17
11、0.22+0.02 76.1% IL-16 26 0.18+0.01 80.5% IL-1ra 1722 0.28+0.03 80.0% IL-10 3540 0 100% sTNFR-I 30 0.006+0.007 99.7% sTNFR-II 33 0.003+0.0001 99.6% (J Am Soc Nephrol 1999,10:845),急性胰腺炎动物分组 未治疗组 晚期CVVH组（MAP下降20%后开始） 早期CVVH组（模型建立后即开始）,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）,CBP治疗急性胰腺炎,观察: CVVH的时机,生存时间（分）,生存率(),C
12、BP治疗急性胰腺炎,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）,结果 CVVH治疗显著延长动物生存时间 CVVH开始越早，生存时间越长 CVVH可显著降低TNF、磷酯酶、激肽水平 TNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关,CBP治疗急性胰腺炎,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）,Randomized, controlled trial 48 AP minipig 平均分4组 1组 对照组，不进行任何治疗 2组 低流量CVVH（20 ml/kg )，不换滤器 3组 低流量CVVH，每12h更换滤器 4组 高流量（100 ml/kg），每12h更换滤器 （零平
13、衡，AN69S，前稀释, 血流速 120ml/min ）,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,CVVHAP (动物实验1),观察: 低流量与高流量CVVH对SAP的影响 更换滤器对SAP的影响,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,1组 对照组 2组 低流量CVVH，不换滤器 3组 低流量CVVH，换滤器 4组 高流量，更换滤器,CVVH保护PMN，防止TNF过度表达,PMNs:多形核中性白细胞,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,1组 对照组 2组 低流量CVVH，不换滤器 3组
14、低流量CVVH，换滤器 4组 高流量，更换滤器,MHC：主要组织相容性(抗原)复合物 Group2 Down-regulation of MHC II expression 40% compared with group1 severe immunoparalysis occurred in significantly delayed group 4: MHC II expression was arrested at approximately control levels.,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,1组 对照组 2组 低流量CVVH，不换滤
15、器 3组 低流量CVVH，换滤器 4组 高流量，更换滤器,PMN的吞噬作用：CVVH可以保护PMN的吞噬功能,长期存活率（60 h）： CVVH明显延缓sepsis的发生 HVHF和更换滤柱可明显延长存活时间 HVHF和更换滤柱能逆转模型中免疫抑制状态,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,结 果,Methods: Randomized, controlled trial 84 AP minipig SAP induced by injection taurocholate（牛磺胆酸盐） and enterokinse（肠肽酶） Randomly 7 groups （零平衡，AN69S，前稀释, 血流速 120ml/min ）观察: different modalities of CVVH,Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,CVVHAP (动物实验2),随机分7组 1组 untreated control group 2组 “late” CVVH,low volume(20ml/kg/h), 不换滤器 3组 “immediately”CVVH, low volume,不换滤器
