培训_1749慢性疼痛与抑郁

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1、慢性疼痛与抑郁 北京医院疼痛科 罗盛,内容简介,情绪和躯体症状的关联 疼痛和抑郁的“共病”机制 综合医院慢性疼痛与抑郁的诊断和治疗目标 黛力新的临床药理和疗效,抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因,Adapted from: Murray CJ, Lopez AD. Science 1996;274:740-743.,Evans DL, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 4):40-55. Evans DL, et al. Depress Anxiety. 1996;4(4):199-208.,躯体疾病患者中抑郁的患病率,0,10,20,30,40

2、,50,60,中风,帕金森病,癌症,心肌梗死,类风湿关节炎,糖尿病,艾滋病,% 病人,一、疼痛症状与抑郁高度相关,0,10,20,30,40,50,正常状态,抑郁症 (MDD),% 频率,肢体疼痛,背痛,关节痛,胃肠道疼痛,头痛,其他疼痛,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,N=18,980,Adapted from: Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482.,35%,55%,28%,38%,0,10,20,30,40,50,60,70,

3、焦虑症状,疼痛,焦虑症状,疼痛,% 抑郁患者的比例,慢性疼痛:在抑郁患者中与焦虑症状同样常见,女性,男性,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,0,10,20,30,40,50,60,70,2,5,8,抑郁症状数目,% With CPPCs,c2: p.001,慢性疼痛比例随着抑郁症状增加,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530,疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度,正常人群，完全没有抑郁 边缘抑郁 轻度抑郁 中度抑郁 重度抑郁 难治性抑郁,疼痛的严重

4、程度与抑郁的严重程度成正相关,二、疼痛和抑郁的共病机制,疼痛的定义： “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.” 一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验，或对这种损伤所做的描述。 一种感觉现象 疾病/诊断特性的标记 定位/解剖都很重要 可以被镇痛药缓解,The International Association for the Study of Pa

5、in ，1994,疼痛的分类,急性疼痛： 与损伤有关的短时间疼痛，典型的不超过1个月 一般急性疼痛不会留下持续的情绪改变 通常伴有焦虑以及交感神经系统的过度活动，如：心动过速、呼吸频率增加、血压升高、出汗、瞳孔扩大等,疼痛的分类,慢性疼痛： 可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度 持续时间比急性疼痛长，多数大于6个月以上 可能存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象 最终对大多数止痛治疗效果无反应,疼痛的心理学观点,对损害/病理的复合反应 可以伴有/不伴有躯体病理学基础 非直接或者“线性”感受 不是单纯感觉，如触觉 “主观性”的个人体验 严重程度不易衡量

6、导致的行为反应 急性疼痛与焦虑相关 慢性疼痛与情绪和情感相关,慢性疼痛的行为模式,疼痛开始,活动减少,看病或服药,疼痛减轻 增加活动,活动受限 继续看病 或换药,容易复发 或加重,对工作和生活丧失兴趣,拒绝活动,疼痛的神经传导,大脑皮层 丘脑 脊髓丘脑束 脊髓后角 后根神经节 外周神经 末梢感受器,炎性疼痛,神经性 疼痛,颞叶海马 杏仁核 额叶 顶叶,边缘系统,额叶皮质,蓝斑核 (NE 起源),中缝核 (5-HT 起源),5-HT和NE在人类CNS分布和通路,杏仁核,海马,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology.

7、 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,下行5-HT 通路,下行 NE 通路,抑郁的症状学,大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。 由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。 这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。,下行通路,上行通路,抑郁患者的躯体主诉,一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中，躯体症状是 69% 患者自诉的唯一就诊原因1 另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉)2,31% 其他,69% 躯体症状,1. Simon GE, et al. N

8、 Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-741.,Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.,医生对抑郁/焦虑障碍的诊断率,抑郁的躯体症状: 降低抑郁的诊断率,77%,22%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,心理症状为主诉,躯体症状为主诉,三、综合医院慢性疼痛与抑郁的 诊断和治疗目标,对临床医生的建议 遇到以疼痛为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病

9、因，要注意一下患者的情绪症状 临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状 选择合适的患者，给予最恰当的治疗,改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关,临床治愈的患者% （9周研究）,躯体疼痛改善50% （n = 77）,躯体疼痛改善50% （n = 49）,临床治愈的定义为 HAM-D17 总分 7 VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.,躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状 注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状,Adap

10、ted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 1171-1180,疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！,Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818,黛 力 新 （黛安神）,成分与结构 药理作用 临床应用,黛 力 新

11、,成分与结构 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,C=CH-CH2-CH2-N,N=CH-CH2OH,CF3,C=CH-CH2-CH2-N,CH3,CH3,CH3,CH3,氟哌噻吨(Flupentixol) 硫杂蒽类,美利曲辛(Melitracen) 新型三环类抗抑郁剂,S,黛 力 新,药理作用 氟哌噻吨 大剂量：主要拮抗突触后膜DA受体，降低DA能活性 小剂量：主要作用于突触前膜DA自身调节受体（D2受体）， 促进DA的合成和释放 突触间隙中的DA含量增加 ，抗焦虑抑郁 美利曲辛 抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用 突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁,黛 力 新,氟哌噻

12、吨 黛力新 抗焦虑抑郁 美利曲辛 协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量。 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强 的摄取抑制作用。 拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。 美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生 锥体外系症状的副作用。,综合作用,黛 力 新,适应症 1、 焦虑性、抑郁性神经症 2、植物神经功能紊乱 3、多种焦虑、抑郁状态 4、多种顽固性和慢性疼痛,案 例 一,张，女性，0岁，退休工人。个月前出现尿频、尿急、尿痛，诊断为泌尿系感染，经治疗后痊愈。然而，两周后再次出现上述症状，经过治疗尿频、尿急症状消失，但总感觉尿道口疼痛，反复化验尿常规，均未

13、见异常。由于疼痛范围逐渐扩展到会阴部及骶尾部逐转诊骨科，骨科查体未见异常，建议做腰椎核磁共振检查，结果提示腰、间盘轻度膨出，,案 例 一,骨科专家考虑疼痛与此无关，建议先观察，如果症状加重可考虑手术治疗。患者害怕手术即来疼痛科就诊。患者长期失眠，表现为入睡困难、睡眠浅、易早醒，否认情绪不好，但会谈时可感觉到患者情绪低落。既往体健，家族中无特殊遗传病及精神疾病史。,案 例 一,神经系统查体： 神志清楚，言语流利，计算力、记忆力、定向力均正常，颅神经未见异常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称正常，无感觉异常，双侧未引出病理征，共济正常。 评分：分 评分：分,案 例 一,诊断：1、躯体化障碍；2、抑

14、郁症 治疗：黛力新，每天两次，每次一片。 随访： 第一周：睡眠改善，疼痛减轻。 ：；：。 第二周：睡眠时间延长，疼痛间断出现。 ：。 第四周：疼痛消失。 ：。,案 例 二,李XX，男性，岁，主诉“右胸背部疼痛两周”。患者于年月日突感右胸背部疼痛，呈烧灼样疼痛，与呼吸无关，影响睡眠，逐就诊神经内科，诊断为“肋间神经痛”，给予卡马西平毫克/次，次/日，和并使用维生素及维生素12症状未见缓解，月日右胸背部疼痛处出现水疱，疼痛加剧，即就诊皮肤科，诊断“带状疱疹”，给予口服抗病毒药物（药物名称及剂量不详）治疗，一周后疱疹结痂愈合，但疼痛未见明显缓解，先后使用辣椒硷,案 例 二,涂抹及普瑞巴林治疗，疗效欠

15、佳，神经内科逐给予奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）毫克/日治疗，疼痛有所减轻，一周后自觉疼痛加重，自行增加药量至毫克/日，疼痛缓解，试图减量，但未成功，同时副作用明显，患者就此就诊疼痛科。患者此次发病前两日有连续大量饮酒史。既往体健，无精神疾病家族史。,案 例 二,评分： 抑郁项目总分 9分 焦虑项目总分 6分 HAMD评分： 11分 疼痛数字评分（）：分 诊断：神经病理性疼痛（带状疱疹后）伴抑郁状态 处理：黛力新 1片次 2次/日 随访：第一周 黛力新 2片日 奇曼丁 毫克日 疼痛数字评分（）： 分,案 例 二,第二周 黛力新 2片日 奇曼丁 毫克日 疼痛数字评分（）：分 HAMD 5分 第四周 黛力新 2片日 疼痛数字评分（）：分 HAMD