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1、内科危急重症的基本药物治疗,华中科技大学附属协和医院 彭雯,一、常见急危重症的范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为
2、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,7,临床常用药物,1. 抗心功能不全药物,2. 抗心绞痛药,3.降压药,4.抗休克活性药物 5. 抗心律失常药,8,抗心功能不全药物,9,CHF,CO（心排空不全）,A系统缺血、缺氧,静脉回流受阻,静脉系统淤血,体循环淤血,肺循环淤血,胃肠淤血：恶心、呕吐 厌食、纳差 肝脾淤血：肝脾肿大 双下肢淤血
3、：双下肢浮肿,咳嗽、咯痰、呼吸困难,组织灌流不足,紫绀、四肢厥冷 、面色苍白等,实质：超负荷心肌病,Definition of CHF,10,CHF,心排出量,RAS被激活,Ang,心血管重构,缺血症状 淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌收缩功能,前负荷,后负荷,交感N,儿茶酚胺,CHF发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,心率,11,12,【CHF药物的分类】,正性肌力药,强心苷,非苷类,：多巴酚丁胺、米力农、维司力农,减轻心脏负荷药,血管扩张药,硝普钠、肼屈嗪等,钙拮抗剂,硝酸酯类,RAS抑制药,ACEI ARB 醛固酮拮抗药：
4、螺内酯,利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米,受体阻断药,：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔,逆转心血管病理性重构,13,常用的强心苷类药作用性质基本相同，但因药动学性状有别，使作用有快慢、久暂之分。,14,吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环 (%) 时间 失时间 方式 (%) 洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主 26 地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 7 肾排 毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少 min 肾排 毒毛花苷K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少 min 肾排,常用强心苷的药
5、代动力学参数,15,【药理作用】 对心脏的作用 1.正性肌力作用: 直接作用于心脏（在体、离体、 体外培养细胞） 收缩力加强、敏捷 特点： 心肌收缩效能 衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量,16,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+ 中毒机制：酶活性抑制 30% 中毒（心律失常） 细胞内失K+ 最大复极电位 细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动,（治疗量）,（过量）,接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制,强心苷作用机制: 抑制Na+-K+-ATP酶,17,2 负性频率作用 negative chronotropic action,心肌
6、自身供血,P,利于衰竭 心脏恢复,机制： 反射性地兴奋迷走神经 增加心肌对迷走N的敏感性。,舒张期延长，心脏休息充分,强心苷过量所致缓慢性心律失常使用阿托品对抗,18,【临床应用】 1.CHF：CO ，舒张末压与容积 ， 改善血流动力学，缓解症状（水肿、 呼吸困难） ，提高生活质量。 伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效 贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发的CHF疗效较差,19,2. 心律失常 心房颤动(350-600次/min）：减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动(250-300次/min） ：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率 阵发性室上性心动
7、过速：禁用于室速,心室率血栓,室颤,20,【不良反应】治疗指数小 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别） 2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见 3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应,21,中毒预防及救治： 1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧 2.警惕中毒先兆，停药是关键 3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合） 4.心动过缓、传导阻滞（阿托品） 5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地
8、高辛）,22,一般性快速型心律失常：补钾 原因：K+能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+- ATPase减轻或阻止毒性的发生和发展。 注意 防止低钾比补钾更重要 补K+时注意纠正低血镁。 补K+不宜过量防止高血K+ 并发传导阻滞者不能补K+,严重的快速性心律失常：补K+ + 苯妥英钠 苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase 恢复酶的活性解毒作用 室速或室颤：补K+ +利多卡因,23,1.全效量法： 速给法：使用于病情较重，二周内未使用过强心苷的患者，24小时给予全效量。常选用去乙酰毛花苷0.40.6mg以30-50%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，必要时24h后再用
9、半量(全效量1.0-1.2mg) 。速给法现已少用，多以更为安全有效的呋塞米或者扩血管药静脉注射抢救危重患者。（中毒率达20）,给药方法,24,缓给法 适用于轻、中度慢性心功能不全患者，在3日内达到全效量。口服地高辛，首剂0.250.5mg，以后一次给0.25mg，直至全效量（0.751.25mg）。全效量的指标是：心率7080次/min，肺部湿啰音减轻或消失，发绀消除，尿量增加，症状和体征有明显改善,25,2维持量给药法 选用地高辛0.250.5mg/d，或洋地黄毒苷0.1mg/d，口服,以补充每日从体内消除的药量。 3.逐日恒定给药法 适用于慢性心功能不全患者，常用半衰期短的地高辛0. 2
10、5mg/d，口服，约经67d（约5个半衰期）达到稳定而有效的血药浓度。此方法的优点是既能达到治疗目的，又不易发生中毒。,26,【药物相互作用】 1.奎尼丁提高地高辛血浓度 （组织置换） 2.胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度 3、苯妥英钠 降低地高辛浓度（药酶诱导）,27,临床评价： 优点：作用较持久，能改善以收缩功能障碍为主的CHF的症状，降低再入院率。 缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低总病死率。,28,米力农（milrinone）,作用机制,PDE-,心肌cAMP,心肌收缩力,血管cAMP,血管平滑肌,用于强心苷、利尿药、血管扩张药等治疗无效的难治性心衰,29,米
11、力农,用法,分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂； 功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小 用于：顽固性心衰、难治性心衰,用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min,注意事项,1.只用于顽固性心衰 2.血压低时慎用 3.极量：1.13mg/kg/d,30,不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。 多巴胺（dopamine） 小剂量激动DA受体肾血流量外周阻量，中剂量激动1受体收缩力,（三）儿茶酚胺类,31,多巴酚丁胺（dobutamine）
12、激动1受体心肌收缩力心排出量 激动2受体扩血管心脏后负荷,32,二、血管扩张药 1.硝酸酯类（释放NO） 2.肼屈嗪、硝普钠（NO） 3.哌唑嗪（阻断1 受体） 药理作用:改善CHF的血流动力学； 扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷， 缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷， CO,改善组织缺血,33,钙通道阻滞药,降低心脏前后负荷，同时激活交感神经，具有负性肌力作用 最适于治疗冠心病、高血压和舒张功能障碍的CHF 目前不作为治疗CHF的常规用药,34,血管紧张素转化酶抑制药(angotensin converting enzyme inhibitor,ACEI),卡托普利(captop
13、ril)、依那普利(enalapril)等 治疗CHF的作用机制 1) 扩血管、降负荷：Ang, 缓激肽降解NO和PGI2。 2) 抑制心肌及血管重构：Ang、醛固酮 3) 血流动力学改变：全身血管阻力 心输出量，改善心室舒张功能；,35,4)抑制交感神经活性：,血管紧张素II受体(AT1)拮抗药,氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 作用同ACEI且不良反应少。,36,37,三、减轻心脏负担药,利尿药 中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利,38,【药理作用】 水钠排泄 血容量 前负荷 利尿药 钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷 改善心功
14、能， CO，缓解淤血症状,39,【临床应用】 轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿呋塞米,40,螺内酯（spironolacton）,保钾利尿药醛固酮拮抗药 治疗CHF机制 醛固酮的效应： 保 Na+ 排 K+ 水肿 心脏负荷 促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构 NA游离浓度室性心律失常和猝死 螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低CHF发病率和死亡率。,41,利尿药在CHF的治疗中起关键作用,1.迅速环境CHF的症状，在数小时或几天内消 除肺水肿和外周水肿； 2.是唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物； 3.合
15、理应用利尿药是成功治疗CHF的关键因素 之一。,42,四、受体阻断药,治疗CHF的理论基础： CHF时NA的浓度已经足以产生对心肌细胞的损伤。NA作用于1受体通路使心肌细胞凋亡，肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构，1受体信号转导的致病性明显大于2和1受体。,43,可选用的受体药物： 美托洛尔（metoprolol） 卡维洛尔（carvedilol） 比索洛尔（bisoprolol）,44,作用及机制 1.抗交感神经作用：减慢心率，抑制RAAS， 减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量， 抑制心肌重构； 2.上调1受体； 3.阻断1受体，抗氧化作用； 4.长期应用明显改善心脏功能； 5.抗心律失常和抗心肌缺血,45,应用 扩张型心肌病 缺血性心脏病所致的心衰 注意 1.不能突然停药 2.急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、 度房室传导阻滞者禁用或慎用 3.宜从小剂量开始应用 4.宜与其他CHF
