2013esc高血压指南..

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1、仅供内部学习使用,2013版ESH/ESC高血压管理指南解读 浙江大学附属邵逸夫医院 周斌全,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版ESH高血压指南正式发布,ESH2013高血压指南于2013年6月15日在意大利米兰召开的第23届ESH高血压会议上公布，并全文发表于Journal of Hypertension。 在美国JNC-8高血压指南发布一再推迟之后，2013版ESH高血压指南将成为未来几年国际高血压领域最权威的指南，其内容将代表高血压防治领域的最新趋势和最新进展。 与其他国际指南相比，ESH高血压指南是对中国高血压指南的编写与修订

2、影响最为广泛的国际指南，因而得到中国高血压专家学者的重视。,2013版ESH高血压指南 更新要点,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,推荐级别,证据等级,所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别， 表明新指南更加注重循证证据,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,保留了心血管危险分层的方法 但危险因素和靶器官损害有变化,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当； CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；,Journal of Hypertensio

3、n 2013, 31:12811357,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 进一步强调评估总体心血管风危险的意义,由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然

4、需要尽可能筛查OD,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,Scores are from + to + + + +.,指南强调危险分层的同时 仍然需要尽可能筛查靶器官损害,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,心肾事件链 的中间阶段,靶器官损害：高血压病程中的战略关键,2013版ESH高血压指南关于肾功能受损重点指出,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,总而言之，发现高血压患者肾功能受损，即以上所述的任何异常，都是未来心血管事件的死亡的强大预测因子。因此建

5、议检查所有高血压患者的肾小球滤过率和现场尿样的微量白蛋白含量。,仅供内部学习使用,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,血压目标值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,降压药物的选择 2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目

6、前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺) Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,反对以优先顺序对降压药物进行分类,降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 - 在特定条件下的临床研究中使用 - 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 - 副作用(以及

7、停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH 2013指南：治疗策略和药物选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ARB类药物优先适用的情况,左心室肥厚 微量白蛋白尿 肾功能不全 既往卒中 既往心肌梗死,心衰 预防房颤 ESRD/蛋白尿 代谢综合征 糖尿病,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版ESH指南-联合治

8、疗 强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。 重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。 推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,中度血压升高 低危/中危心血管危险,显著血压升高 高危/很高危心血管危险,换用其

9、他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物 全剂量联合治疗,改为不同的 两种药物联合治疗,三种药物 全剂量联合治疗,为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ESH 2013指南：优先推荐的药物联合,目前有药物联合的临床研究中，除了ARB+CCB外(从来没有在终点研究中系统使用过)，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。 在对比不同药物联合的研究中，多少或少数比例的患者采用联合治疗，并没有发现

10、不同联合间的差异。唯一的例外是两项研究中(LIFE研究和ASCOT研究)，绝大多数的患者接受ARB-利尿剂联合或CCB-ACEI联合，并且在减少心血管事件方面都优于阻滞剂-利尿剂的联合。 ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种ACEI和CCB或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较CCB为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现CCB有优势。 基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,ARB,CCB,其他降压药物,

11、噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合”,ESH 2013指南：优先推荐的药物联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,2013ESH指南-药物联合的临床终点研究 LIFE是ARB+利尿剂的重要循证证据，但没有ARB+CCB的直

12、接研究被引用,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,特殊人群的治疗策略 6.6 糖尿病,糖尿病患者的目标血压：SBP140mmHg，DBP85mmHg 所有类别的降压药物对糖尿病患者都适用，但应优先选择RAS阻断剂，尤其是在有蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下。 由于糖尿病患者的血压控制比较困难，所有研究中的绝大多数患者都接受了联合治疗，因而在治疗糖尿病患者时绝大多数情况下要考虑联合用药。由于RAS阻滞剂显著改善尿蛋白排泄的作用，故药物联合中应该包括ACEI或ARB中的一种。 噻嗪类和噻嗪样利尿剂降压治疗是有效的，通常是与RAS阻断剂同

13、时使用。CCB也被证实是有用的，尤其是与RAS阻滞剂联合使用时。,指南肯定了糖尿病患者可以联合使用ARB+噻嗪类利尿剂,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,特殊人群的治疗策略 6.11.4 左心室肥厚,LVH作为与冠心病、心衰、房颤并列的心脏疾病的被首次提出，其中LIFE研究为该人群的主要循证证据被指南提及。所有的LVH患者都推荐接受降压药物治疗，且优先选择能较大程度逆转LVH的药物如ACEI、ARB及CCB。,仅供内部学习使用,特殊人群的治疗策略 6.11.2 房颤,对伴有LVH的高血压患者的研究结果的后续分析表明，ARB(氯

14、沙坦，缬沙坦)在预防房颤第一次发生方面显著优于阻滞剂(阿替洛尔)和钙拮抗剂(氨氯地平)，这一结果与在心衰患者中进行的同样分析的结果一致。 由于可用的数据的异质性，其结果提示ARB的益处可能限于预防合并有结构性心脏病的高血压患者的房颤的发生，比如左心室肥厚或功能不全，或者心血管高危但既往没有房颤病史的患者。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版ESH高血压指南更新总要点,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,由于出现了许多诊断和治疗高血压方面的新证据，新指南和既往版本有了较多的不同2。主要在于

15、： （1）欧洲高血压及血压控制的流行病学数据； （2）强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测 （3）更新夜间血压、白大衣高血压和隐性高血压的预后意义； （4）重新强调包括整合血压、心血管危险因素、无症状器官损害和临床并发症在内的总的心血管危险的 评估； （5）更新无症状器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼和脑的预后意义； （6）考虑超重和目标体重指数（BMI）对高血压的危险； （7）年轻人高血压； （8）降压起始治疗：更多循证医学标准，正常高值血压无需药物治疗； （9）血压的靶目标值：有更多循证医学标准，无论高危和低危患者，目标收缩压（SBP）均为140 mm Hg； （10）单药治疗起始药物自由选择，无等级排序； （11）修改首选两药联合的方案； （12）更新达到目标值的治疗流程； （13）特殊情况的降压治疗策略； （14）更新老年患者降压治疗的推荐； （15）八旬老年人的降压治疗； （16）特殊关注顽固性高血压和新的治疗方法； （17）更加关注对靶器官损害的治疗； （18）对高血压病长期管理的新方法。,谢 谢！,仅供内部学习使用,09-2014-CARD-1051377-0011,