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1、,高能量肢体创伤的治疗,定义,高能量创伤：是指致病因素中含有高能量释放于组织中的一种损伤，不仅表现肢体的骨与关节及软组织的广泛挤压，血管、神经及大面积皮肤软组织剥脱及多发骨折，常同时并发胸、腹、脑等脏器的损伤。如:车祸、高出坠落伤等。,高能量创伤的发病特点,高能量创伤多为钝挫伤，受伤机制复杂，常合并有其他脏器及严重的骨折、关节脱位及软组织和肌肉损伤挤压伤。 包括高能闭合性损伤和高能开放性损伤。 高能量创伤除严重的肢体损伤外常合并其他部位多发损伤。,高能量创伤的特点,伤因复杂,伤情重范围广,休克多变化快,难处理易漏诊,致残率死亡率高,常见的合并伤,颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出
2、现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止）。 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。） 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。
3、） 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。） 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,高能量创伤致伤原因,高能量创伤的主要致伤原因： 车祸、工作伤、坠落伤、枪伤、机械伤、其他 高能量创伤的好发部位依次是： 胫腓骨、股骨、尺桡
4、骨、踝关节、肱骨、鹰嘴,高能量创伤的治疗原则,所有开放骨折均为急诊 进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤 在急诊室开始应用抗生素，最迟也要在手术室内用； 立即清创，充分冲洗，对2型和3型开放骨折应在24-72小时内反复清除冲洗 稳定骨折 伤口开放5-7天 早期行自体骨移植 伤肢康复锻炼,开放性骨折分类 （Anderson-Gustilo）,Anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型： 型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； 型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱 型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤,1984年
5、Gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将型分为3个“ 亚型； A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性； B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染； C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。,医生接诊时处理程序,气道、颅脑、心肺检查 开放静脉通道 包扎伤口 胸、骨盆、颈X线片 T.A.T 取材化验 骨折脱位的复位 肢体血运检查 筋膜间室压测量 及早应用抗生素,注意事项 漏诊率25%，手、足因此 组成创伤小组及多科室抢救小组 制订详细的治疗计划 人员配备 仪器配置 特殊器械 植入物 上级医师 转诊至上级医院,医生接诊时处理程序,进一步详细检查 特殊体位X线片 血管
6、造影 完善手术方案,清创术,彻底清创术是取得良好效果的最根本措施 适当的扩大伤口 充分的冲洗（9L，抗生素） 皮肤、筋膜、肌腱 肌肉（4C contractility收缩，弹性、color、consistency坚固，密度、capacity to bleed） 减张术 骨块（长度、稳定性、关节部位）,骨折固定的方法,石膏、牵引、外固定和内固定及其组合方法 骨折固定： 长管状骨干-髓内针 关节内骨折-拉力螺钉钢板、外固定架 关节周围骨折-钢板、拉力螺钉、髓内针 伴严重软组织损伤的骨折-外固定架,内固定与外固定的比较,图片,骨折复位固定的重要性,恢复血管神经和肌肉的排列结构 降低炎症反应 改善静脉
7、回流 增强局部血管再生 防止过度移位 减少死腔 减少疼痛、水肿、僵硬、骨质疏松,关节得以早期活动 减少呼吸系统并发症和护理的困难 病人容易转运和伤口后续治疗 改善心肺功能 预防血栓形成 减少并发症的发病率和死亡率,骨缺损的处理,严重粉碎、骨缺失或有广泛骨膜剥离的型开放骨折中，在3-6周后无早期骨痂形成应尽早行植骨术 如持续至12周，必须行植骨术 骨缺损7.6cm的处理 游离腓骨移植、Ilizarov骨延长法、肢体功能恢复需6-24个月,特殊部位骨折的固定方法,股骨开放骨折的固定、a 转子间骨折DHS 转子下骨折DHS、IN、RN 股骨干骨折扩髓IN、钢板 股骨远端骨折扩髓IN、钢板、螺钉,股骨
8、开放骨折的固定b、c b-外固定架3-7天 c-短期外固定架,严重软组织创伤时的决策,在处理骨折的整个过程中必须将患者作为一个整体进行考虑 多发伤病人初期救治体系：Advanced Trauma Life Support system 运动系统创伤救治优先顺序 1挽救生命 2保存肢体 3保存关节 4再建功能,肢体毁损伤的评分,常不能在术前作出截肢的决定 损伤严重程度 临床经验 开放骨折的并发症 a 少 b 严重 c多100%、严重截肢78%,截肢术绝对适应症 c 胫骨 成年人胫后神经完全断裂 挤压伤+热缺血6小时 2截肢术相对适应症 c 胫骨 严重多发伤 无功能的重建,创伤区概念损伤的区域大于
9、骨折区域,很多情况下，皮肤伤口很小，而下面的创伤却很大。股骨、肱骨干中段、小腿肚和胫骨后部，切勿将这些区域的刺伤当成度开放骨折。,组织损伤区域大于骨折区域,容易犯的错误,感染依然是主要危险，是手术技术蹩脚、清创不彻底、创口关闭不及时造成的几乎不可避免的结果。 筋膜间室综合征的危险性很高，必须豪不吝惜地施行筋膜切开。 伤口小并不代表创伤小,不要被表象迷惑,实际上有非常严重的粉碎骨折，甚至可能合并血管损伤。,总结,进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤 正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素 反复彻底的清创术是成功治疗的基础 固定方式的选择取决于骨折类型、部位、伤口局部情况、病人一般状
10、况和医生的经验 扩大的手术切口可以闭合，但开放伤口在最初不可闭合 合理使用抗生素 早期行自体骨移植 肢体功能的恢复需要有效的功能康复,创伤医师的必备素质,研究受伤机制，能量大小，受伤时体位对多发伤的诊断，全面认识病人状况，准确判断预后，减少漏诊误诊非常重要。 不要仅仅局限于骨折类型的复杂程度，粉碎的严重度，满足于各种固定材料技术的掌握，要从骨折周围皮肤、肌肉、肌腱、神经血管受损程度全面考虑治疗方案。 对于软组织肌肉受损程度的判定是无法做到100%准确的，所以要对初次术后肿胀、坏死，感染、骨外露有充分的准备，包括治疗方案和与病人沟通。 微创和无创的观念要贯彻手术始终，思想观念的革命比技术方法的革
11、命更重要。即使创伤再大的手术也应该尽可能减少手术本身带来的创伤。再好的无创技术也可能因为医生技术不熟练带来相反效果。,典型病例,胫骨下段钢板外露的处理,钢板固定不久以原创伤区为中心坏死，感染最终骨外露。皮肤软组织缺损 局部皮瓣转移,供瓣区植皮打包,皮瓣和植皮愈合良好,胫骨前方皮肤缺损是创伤骨科常见的棘手问题。即使是闭合骨折或度骨折，手术结束时高度肿胀问题也非常麻烦，初级医生最常犯的错误是一心想着用粗线尽力拉拢缝合高张力的切口，而不知或忽略减张和筋膜切开，结果往往是高张力下组织坏死，继发感染骨外露甚至截肢。,谷*下肢多发伤小腿软组织严重受损，切除污染坏死肌肉并减张保障胫前覆盖,减张口植皮愈合，胫前仅残留部分创面换药后贴邮植皮,禇*小腿开放骨折 有减张切开覆盖胫前和冲洗引流装置,减张口植皮打包继续冲洗,谢 谢！,
