山东省病历书写基本标准

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1、1,山东省病历书写基本规范 （2010年版） (医疗部分),2,山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录,3,一、病历书写基本要求,4,1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,5,2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名 过敏药物、上级医师修改病历及签名不再要求红色墨水笔 门（急）诊病历书写不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印

2、病历: 符合病历保存要求。,6,3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,7,4、修改：不许涂改。 修改方法：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,8,5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员: 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员: 由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情

3、况认定后书写病历 手术记录、手术同意书 (模仿代签名):各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名,9,6、日期和时间,使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符,10,7、时限, 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、

4、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内,11,8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2页等。 纸张大小、质地,12,9、计算机打印病历： 按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复

5、印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,13,二、门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等. 门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,14,门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要

6、的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,15,病假诊断、诊断证明书 法定传染病、疫情上报 特殊药品 知情同意情况 ,16,急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,17,三、住院病历书写内容及要求,住院病历： 住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.,18,更名： “手

7、术护理记录”更名为“手术清点记录” “住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”,19,新增: 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 删除： 一般患者护理记录,20,细化： 病史 首次病程记录 会诊记录,21,（一）入院记录, 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 书写形式 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内,22,1、入院记录书写要求及

8、内容,（1）患者一般情况： 姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。,23,（2）主诉 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 特殊情况；疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。 主诉症状多项：按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 时间尽量准确 ，急性

9、起病、短时间内入院时, 主诉时限应以小时、分钟计算,24,（3）现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录

10、患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。,25,书写现病史时应注意：,1、现病史描写的内容要与主诉相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的 发展和演变。 3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦 应包括在内。,26,（4）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称

11、、过敏药物需加引号（“”）。,27,（5）个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病）,28,（ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官

12、，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。,29,体格检查应注意：,l. 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 2、必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。 4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、等。 5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“肝脾触及不满意”等。,30,（7）专科情况应当根据专科需要记录专科

13、特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）,31,（8）辅助检查： 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。未做时可写“无” 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,32,（9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。,33,入院病历（俗称大病历）,由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 系统回顾、病历摘要。 呼吸、 循环、消化、泌尿、 造

14、血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统 不能代替入院记录, 不归入病案 。,34,表格式入院记录书,包含入院记录要求的全部内容，无内容者画“/”或“一”，不得空项。 执业医师填写。 须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。,35,2、再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 在病人入院后24小时内由执业医师完成 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注

15、明“参阅前病历”。 如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中,36,3、24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写 内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。,37,4、24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡. 在病人死亡后24小时内完成。由经治执业医师书写 内容包括患者姓名、性别、年龄、职

16、业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.,38,二、病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,39,1、首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 在患者入院8小时内完成。 内容包括病例特